O termo halitose é usado para descrever um odor desagradável na respiração exalada, gerando desconforto olfatório para os indivíduos afetados e aqueles com quem eles interagem, o que pode causar um significativo transtorno social e psicológico. Esta patologia apresenta elevada prevalência e impacto social negativo, sendo uma queixa comum em consultórios odontológicos. É classificada como a terceira razão mais comum para visitar um dentista, após a cárie e doença periodontal.^(1,2)

A prevalência mundial da halitose na população adulta varia de 22 a 50%.⁽³⁾Ambos os sexos são afetados, possui uma etiologia multifatorial, mas o principal fator causal é a decomposição de matéria orgânica por bactérias anaeróbias proteolíticas presentes na cavidade oral. Os fatores orais são responsáveis ​​pela maioria dos casos.⁽⁴⁾

Estima-se que 90% dos casos de halitose em adultos e crianças estão diretamente associados às condições bucais, como língua saburrosa, higiene bucal deficiente, alterações salivares, doença periodontal e cárie dentária. Os distúrbios respiratórios e otorrinolaringológicos, como amidalite e sinusite são responsáveis ​​por 8% dos diagnósticos de halitose e síndromes metabólicas, bem como os distúrbios renais, hepáticos, endócrinos e gastrointestinais correspondem respectivamente a 2%.^(5,6)

O tratamento para halitose é desafiador devido sua etiologia multifatorial. Uma abordagem multidisciplinar pode se fazer necessário, para eliminar hipóteses e se instituir um tratamento efetivo. Ainda assim, é desejável que o paciente retorne para um período de proservação.^(4,6)

O objetivo desta revisão é apresentar e discutir informações convencionais e introduzidas recentemente sobre os tipos, causas, métodos de detecção e tratamento da halitose para que os profissionais possam realizar uma correta conduta terapêutica nos pacientes acometidos de forma que eles apresentem uma melhor qualidade de vida.

O estudo trata-se de uma revisão de literatura acerca dos fatores etiológicos, recursos disponíveis para um diagnóstico preciso e protocolos terapêuticos utilizados no tratamento da halitose. O trabalho foi caracterizado por uma busca de artigos nas bases de dados eletrônicos PubMed, Lilacs, Google Acadêmico e SciELO, utilizando os descritores halitosis, oral malodor, oral hygiene e variações entre estes termos. Os artigos incluídos nessa revisão foram publicados entre 2014 e 2019. Como critérios de inclusão, foram avaliados os artigos escritos em inglês, espanhol e português, aqueles que se enquadravam no enfoque do trabalho e os mais relevantes em termos de delineamento das informações desejadas. Dentre os critérios observados para a escolha dos artigos, foram considerados os seguintes aspectos: disponibilidade do texto integral e clareza na metodologia utilizada. Foram excluídos da amostra os artigos que não apresentavam relevância clínica sobre o tema abordado e/ou que não se enquadravam nos critérios de inclusão.

A halitose é um sinal da presença de mau cheiro (odores) ofensivos ao olfato humano. O mau cheiro, normalmente, é causado por compostos de baixo peso molecular que se dissociam no ar e desta forma provocam sensibilidade as células olfativas. O mau hálito tem como característica uma composição e estrutura físico-química variáveis, além de possuir a volatilidade e a solubilidade em gorduras como suas propriedades.⁽⁷⁾

A halitose, geralmente é provocada pela falta de higiene ou estilo de vida, afeta milhares de pessoas em todo o mundo. A palavra halitose deriva do latim halitus, que significa ar expirado (hálito), e do sufixo grego osis, que quer dizer alteração patológica. Deste modo, halitose define uma condição ou alteração do hálito.⁽⁸⁾

De acordo com Gameiro,⁽⁷⁾ o bem-estar está associado com a saúde, e para conseguirmos essa condição existem uma série de aspectos físicos, a halitose pode ser um desses. A autora ainda aponta halitose como mudança real ou imaginária do hálito que se manifesta como um sinal e/ou sintoma, devido a algumas alterações que ocorrem no corpo sejam elas fisiológicas, adaptativas, patológicas podendo ser de ordem senso-perceptivas, gustativas e/ou olfativas.

A halitose é dividida em 2 grupos como “delirante” (pseudo-halitose, halitofobia) e halitose genuína. A halitose genuína é dividida em 2 subgrupos: halitose fisiológica e patológica. A halitose patológica pode ser oral ou extra-oral. A halitose extra-oral pode originar-se do sistema respiratório ou de outros sistemas.⁽⁹⁾

Sua etiologia é sempre multifatorial e seu tratamento multidisciplinar, podendo ser: preventivo, paliativo, curativo ou ambos. Consiste na existência de mais de 60 origens, sendo elas de caráter simples ou complexas, variando de uma má higiene oral até mesmo a diabetes.⁽⁷⁾

Na pseudo-halitose, o paciente se queixa de halitose, mas o mau hálito bucal do paciente não é sentido por outros e o diagnóstico de halitose não pode ser feito objetivamente. Na halitofobia, o paciente está preocupado em ter um mau odor oral contínuo. O paciente acredita que o mau odor oral continua apesar do tratamento. ⁽⁹⁾

No estudo de Tsuruta,⁽¹⁰⁾ um total de 1360 estudantes do sexo feminino responderam a um questionário sobre halitose, síndrome de referência olfativa, ansiedade social e preocupação com odores em partes do corpo como boca, corpo, axilas e pés. No final do estudo, os pesquisadores afirmaram que a ansiedade social pode ser um fator causal da halitose delirante e da síndrome de referência olfativa.

A halitose fisiológica trata-se do mau odor oral transitório associado à hipossalivação noturna após o sono. Não há doença sistêmica ou condição patológica que possa causar a mesma. Desenvolve-se devido à atividade bacteriana durante à noite enquanto o indivíduo dorme.^(9,11)

A halitose fisiológica pode ser removida corrigindo-se higiene. A halitose transitória pode ocorrer por motivos exógenos (ingestão bebidas alcoólicas; fumo; alimentar-se de algumas comidas à exemplo de cebola, alho). O fumo provoca um aumento na concentração de compostos sulfurados voláteis (CSVs) na boca, hipossalivação e doenças periodontais. O álcool causa hipossalivação. Alimentos como cebola e alho apresentam alto teor de enxofre. O enxofre passa para a circulação sanguínea através do trato intestinal, e acaba chegando no sistema respiratório onde é sentido como um odor durante a expiração dos pulmões.⁽¹²⁾

A ausência de alimento por um longo período de tempo, como o jejum ou durante a noite, causa estagnação de restos epiteliais e alimentares no dorso da língua, resultando em halitose fisiológica ou mau hálito matinal. Vários estudos realizados revelam uma significativa associação entre o desjejum e o mau odor bucal, em um deles realizado verificou-se que o revestimento da língua foi um fator significativo para o mau odor oral apoiado na teoria que pacientes que não tomaram café da manhã na avaliação oral tinham maior probabilidade de ter mau hálito. Além disso, nos pacientes que tiveram mau hálito matinal conseguiram diminuir consideravelmente a concentração de CSV após o café da manhã, sem realizar nenhum método de higiene oral. Isso pode ser explicado pelo movimento do alimento sólido sobre o dorso da língua, que poderia remover parte do revestimento lingual.⁽¹³⁾

A saburra lingual, também denominada como biofilme lingual, língua branca, língua esbranquiçada ou língua saburrosa, é caracterizada como uma placa bacteriana esbranquiçada, que se forma na parte posterior da língua e pode ter uma coloração de tons amarelado ou amarronzado. Quando se obtém uma diminuição da produção de saliva ou uma descamação epitelial da mucosa bucal acima dos limites fisiológicos ou em ambos os casos pode originar a saburra lingual, esta saburra também é um fator etiológico da halitose.⁽¹⁴⁾

A saburra acumula-se sobre o dorso da língua, sendo este um ambiente muito favorável à permanência de produtos do metabolismo bacteriano, células epiteliais descamadas e leucócitos mortos. A morfologia do dorso lingual proporciona irregularidades tais como fissuras, depressões e áreas sem papilas que auxiliam como áreas retentivas o que ocasiona o acúmulo de bactérias e biofilme no local.⁽⁸⁾

Uma pobre higiene bucal, bem como, restaurações desadaptadas, próteses fixas e móveis mal higienizadas, também, são importantes fatores na instalação e manutenção da halitose. Isto ocorre devido ao acúmulo de alimentos e a formação de biofilmes nos dentes e áreas retentivas das próteses e restaurações. Logo, o problema principal consiste em uma maior concentração de bactérias, com atenção às áreas de maior concentração de microrganismos anaeróbicos, como nas bolsas periodontais.⁽⁸⁾

Nestes casos, a halitose de desenvolve devido uma proliferação microbiana excessiva, que pode se depositar em áreas retentivas de próteses e restaurações insatisfatórias. Além disso, o uso de alguns medicamentos pode levar ao surgimento da halitose. É importante que o profissional tenha conhecimento sobre os mesmos e assim possa fazer um manejo adequado do paciente. A cisteamina, nitratatos, dissulfiram, penicilamina e paradeíldo são exemplos deste grupo.⁽¹⁵⁾

A cisteamina é utilizada para tratar doentes com cistinose nefropática e pode ser metabolizada em sulfeto de dimetilo (CH.SCH.), um composto fétido estável no sangue, que ao chegar a respiração exalada gera mau odor. Os nitratos são usados ​​para tratar ou prevenir a angina e a dor no peito causada por doença cardíaca. Na cavidade bucal, bactérias anaeróbicas presentes na língua reduzem o nitrato em nitrito no curso da respiração. Parte desse nitrito é reduzido ao óxido nítrico (NO) na cavidade oral, contribuindo para os níveis de NO medidos na respiração exalada. O NO reage com compostos organosulfurados voláteis com cheiro desagradável. O paraldeído é administrado por via intravenosa para o tratamento de emergência da epilepsia. É um líquido incolor com odor pungente e gosto desagradável. Embora seja citado em um artigo revisado, seu modo genérico de ação na produção de halitose não foi descrito.^(15,16)

O dissulfiram é usado no tratamento dependência de álcool. O dissulfeto de carbono (CS.) é um produto do metabolismo do dissulfiram; é estável no sangue e pode ser transportado do sangue durante a respiração. A acetona é um produto do metabolismo normal e aparece na respiração de todos os indivíduos, mas o dissulfiram aumenta os níveis de acetona no sangue, colaborando para instalação do mau hálito.^(15,16)

A penicilamina tem se mostrado uma droga essencial no tratamento da artrite reumatoide e é um produto de degradação dos antibióticos da penicilina. Tem uma estreita relação estrutural com a cisteína, um aminoácido contendo enxofre. A degradação microbiana da cisteína e da penicilamina produz sulfeto de hidrogênio (H.S) e ânion sulfidrila (HS.), um forte agente redutor que diminui o potencial redox no biofilme da língua, e assim aumenta o pH, favorecendo o crescimento de bactérias Gram-negativas e ativando enzimas incluindo serina protease, importante no processo de putrefação. Interações bacterianas com substratos específicos - aminoácidos como cisteína, metionina, triptofano, arginina e lisina - os transformam em compostos odourous que podem causar halitose.^(8,15,16)

A hipossalivação é uma importante causa indireta do mau hálito. Por si só, a diminuição da produção salivar não gera halitose, mas predispõe a um aumento significativo na formação de saburra lingual, doenças da gengiva e cáseos amigdalianos. Essa predisposição ocorrerá tanto pelo aumento da descamação de células da mucosa bucal, como pela diminuição da defesa contra bactérias bucais e manutenção do pH que uma salivação normal proporcionaria.⁽⁹⁾

O estresse pode ser um fator causador da halitose, pois estes sujeitos liberam com maior frequência adrenalina na corrente sanguínea, provocando uma inibição transitória das glândulas salivares, proporcionando uma diminuição do fluxo salivar, ressecamento e consequentemente gerando um aumento da descamação epitelial. O aumento da atividade simpática, induzida pelo estresse, aumenta a produção de mucina salivar, substância responsável pela aderência de células descamadas e de microrganismos sobre o dorso da língua, aumentando as chances de desenvolvimento da halitose.^(4,9)

Já em relação a fatores etiológicos extraoroais podem-se elencar algumas alterações hormonais que o paciente possa ter como: diabetes mellitus, estresse, tratamento para câncer como quimioterapia e radioterapia, problemas renais, doenças respiratórias, disfunções metabólicas, uso de alucinógenos e a xerostomia.⁽¹⁷⁾

O impacto social gerado pela halitose é uma das razões constrangedoras que afetam a qualidade de vida dos pacientes, fazendo com que eles se sintam inseguros no convívio social e familiar. A vista disso, para que exista um prognóstico positivo é imprescindível que seja realizada uma investigação precisa para um diagnóstico exato.⁽¹⁸⁾

Existem alguns métodos de diagnóstico que são mais utilizados em pacientes que relatam mau hálito, são eles: anamnese, método organoléptico, halitometria, avaliação dos padrões salivares, exames por imagem, avaliação dos hábitos alimentares, exames laboratoriais e testes microbiológicos.⁽¹⁹⁾

Milanesi ⁽²⁰⁾ aponta que a diversidade existente de métodos de diagnósticos para a halitose é uma das justificativas para a alta variabilidade na estimativa de prevalência de doença. A medida organoléptica tem sido considerada como o padrão ouro para determinar a halitose. Contudo, a mesma é um processo demorado e complexo o que exige do examinador um cuidado maior.

A avaliação organoléptica é executada pelo olfato humano, a mesma possui caráter subjetivo devido à dificuldade de se obter resultados padronizados. Já através da cromatografia gasosa pode-se medir e identificar os níveis de CSVs específicos realizados pela análise quantitativa de gases, ademais esse método é altamente confiável, objetivo e reproduzível. No entanto, a cromatografia gasosa não é apropriada para o uso clínico, pois a técnica que requer um poder aquisitivo maior do paciente além de exigir um profissional qualificado.⁽²¹⁾

Há estudos que avaliam o diagnóstico da halitose de duas maneiras. A primeira é pela percepção do próprio indivíduo que avalia ter ou não ter mal hálito; a segunda é pela mensuração da concentração de CSVs. Para o autor ambos os métodos de trazem contribuições importantes para a compreensão da questão, mas a observação usando monitores CSVs é considerada um desfecho substituto, enquanto a halitose auto percebida é reconhecida como um resultado verdadeiro.⁽²²⁾

Há ainda a avaliação com o Halímetro que é de fácil utilização e consiste num método rápido e objetivo de fornecer os valores da halitose. Os resultados no Halímetro são registrados como equivalências ao ponto mais elevado de sulfetos. Quando os valores se apresentam acima de 75 ppb (partes por bilhão) o diagnóstico para halitose é positivo.⁽⁸⁾

Além dos principais testes, existe o teste BANA (N-benzoil-DL-arginina-2-naftilamida) que é um método enzimático complementar, empregado para identificar as bactérias que participam de forma efetiva no processo de destruição periodontal e que provocam o mau hálito. O diagnóstico preciso da halitose contribui para que o seu tratamento seja adequado e efetivo.⁽¹⁷⁾

Uma das dificuldades encontradas pelo paciente é o entendimento que o próprio possui halitose, visto que na maioria dos casos o indivíduo se adapta ao seu mau hálito. Além disso, verifica-se que a identificação da problemática se dá no convívio com outras pessoas, dado que a influência delas ajuda o paciente a procurar tratamento.⁽⁸⁾

Como a halitose possui etiologia multifatorial o seu tratamento visa combater essa diversidade de forma multidisciplinar. Existem duas vertentes de diagnóstico, uma delas é por origem bucal e a outra por causas sistêmicas. Para o primeiro caso, o paciente deve realizar uma higiene bucal satisfatória e frequente (escovação, uso de fio dental e uso do limpador de língua). No segundo caso, é necessário que o paciente seja encaminhado a um profissional adequado para que o mesmo possa intervir e estabelecer um tratamento eficaz.⁽¹⁸⁾

Os agentes químicos mais utilizados no tratamento da halitose são a clorexidina e o triclosan. O primeiro tem intensa atuação sobre a placa bacteriana, agindo de forma eficaz e benéfica no que tange a capacidade de reduzir os CSV na cavidade oral. Entretanto, se o seu uso for realizado por períodos longos, pode provocar reações adversas à exemplo de alterações no paladar e pigmentações dentárias. No que se refere ao segundo agente, destaca-se sua ação anti-placa que quando associada ao importante sal mineral denominado zinco atua diminuindo a quantidade de CSV na cavidade oral.⁽²³⁾

Outro importante método para eficácia do tratamento da halitose é a limpeza lingual, em razão de que uma adequada higienização da língua juntamente com a ingestão de agua ajudam a remover o biofilme e reduzir o índice de CSV, causando, consequentemente, a diminuição do mal odor.⁽²¹⁾

A escovação dentária constitui uma parte fundamental dos esforços para prevenir a cárie, gengivite e o mau hálito. Para uma escovação eficiente deve-se realizar movimentos curtos e suaves. Uma das técnicas consiste em deslizar as cerdas da escova sobre a superfície vestibular e lingual dos dentes em um ângulo de 45°, em movimentos que vão da margem gengival para a incisal/oclusal dos dentes. Em seguida, realizar movimentos circulares na face vestibular de todos os dentes.⁽²⁴⁾

O fio dental remove a placa bacteriana e os resíduos de alimentos das áreas onde a escova dental não tem acesso fácil, como exemplo, a linha da gengiva e as áreas interdentais. Para utilização do fio dental, deve-se enrolar aproximadamente 40 centímetros do fio ao redor de cada dedo médio, deixando cerca dez centímetros entre os dedos. Segurando o fio dental entre o polegar e indicador das duas mãos, se deve deslizar levemente para cima e para baixo entre os dentes. Em seguida, passar cuidadosamente o fio ao redor da base de cada dente, ultrapassando a linha de junção do dente com a gengiva. Nunca forçar o fio contra a gengiva. Utilizar uma parte nova do pedaço do fio dental para cada dente a ser limpo. Para remover o fio, usar movimentos de trás para frente, retirando-o do meio dos dentes.⁽²⁴⁾

Um plano de tratamento deve ser realizado para cada paciente junto com um aconselhamento pessoal. Um dos requisitos que deve ser tratado na higiene oral é a limpeza da língua, pelo menos duas vezes ao dia, para isso deve-se fazer a utilização da escova dental ou de um raspador de língua. A língua deve ser estendida o mais longe possível, a fim de puxar o raspador de língua várias vezes da papila falsa; a língua não deve ser danificada. Além disso, e, especialmente, para pessoas que têm dificuldade em raspar a língua, fazer uso de um enxaguatório bucal. Este pode ser usado para diminuir os compostos sulfurados voláteis, já que sua ação microbiana acaba com número de microrganismos produtores de odor da cavidade oral.⁽²⁵⁾

As próteses possuem áreas retentivas que possibilita o depósito de alimentos e microrganismos. Sua adequada higienização é de extrema importância para manutenção da saúde bucal. A escovação é o método mecânico mais utilizado pelos pacientes e recomendado pelo cirurgião-dentista, considerado um método simples, barato e efetivo.⁽²⁶⁾

Recomenda-se a utilização de uma escova dental convencional para higienização mecânica que deve ser friccionada sob toda a prótese. A higienização química se mostra como um coadjuvante de grande valia, onde pode-se imergir a prótese em hipoclorito de sódio a 0,5%, clorexidina a 2% ou 0,12% após a higienização mecânica. Pode-se também realizar a higienização mecânica associada a química ao mesmo tempo. No entanto, não existe um protocolo padrão para todos os pacientes, devendo ser personalizado para cada paciente. É importante destacar que os dentistas devem dar instruções adequadas quanto a manutenção e higiene das próteses.⁽²⁶⁾

Pela grande diversidade de fatores que causam a halitose não se é possível obter um único e específico tratamento. Para se obter um diagnóstico preciso deve-se avaliar o paciente de forma integral à medida que esses dados irão fornecer um auxílio para os exames complementares.⁽¹⁹⁾

Os dentistas são os profissionais de saúde fundamentais no caso de mau hálito e desempenham um papel importante no diagnóstico e tratamento. O diagnóstico correto muitas vezes se torna um desafio e é necessário um atendimento multidisciplinar. É de grande valia uma criteriosa anamnese sobre as doenças sistêmicas do paciente e um cuidadoso exame intraoral. O odor, geralmente, é causado pela cavidade oral do paciente, além disso, pode ser reflexo de um problema de saúde não diagnosticado ou recém-formado. Às vezes, o problema surge pela coexistência de problemas extraorais. Os dentistas devem analisar e tratar problemas bucais que possam ser responsáveis pelo mau hálito, e deve informar o paciente sobre halitose e procedimentos de higiene bucal (higienização dentária, uso do fio dental, limpeza da língua) se ainda assim o problema persistir, eles devem ser orientados a procurar um médico especialista.