Exostoses são crescimentos ósseos localizados e periféricos, compostas por osso compacto e esponjoso, de localização, forma e tamanhos variados, e que frequentemente acometem os maxilares.⁽¹⁾ Podem ser simples ou múltiplas, uni ou bilaterais e afetar maxila, mandíbula ou em ambos simultaneamente.^(1,2)

Clinicamente se apresentam como lobulações sésseis, indolores e recobertos por uma fina mucosa.^(1-3)

Radiograficamente podem-se observar massas radiopacas de forma difusa, com a densidade variando em função da calcificação e da área acometida. Os contornos geralmente são densos, regulares e bem delimitados. A depender da área afetada pode ser observado um aumento da densidade sobreposta aos elementos e raízes dentárias.^{(1,2,3,4,5,6)}

Estas lesões quando na mandíbula pode ocorrer na face vestibular ou lingual .tórus mandibular.. Na maxila também podem ser estar localizadas na face vestibular, ou na face palatina. Quando a exostose ocorre na linha média do palato duro, recebe a denominação de tórus palatino e pode ser plano, nodular, lobular ou alongado.^(4,7,8)

O exame histopatológico revela uma massa densa de osso cortical lamelar com uma pequena quantidade de medula óssea fibroadiposa. Em alguns casos uma zona mais interna de osso trabecular também está presente.⁽⁸⁾

O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso incomum de exostose palatina, que possuía grandes dimensões e três inserções, e assim, discutir os principais aspectos clínicos, etiopatogênicos e terapêuticos.

Paciente RFS, gênero masculino, 66 anos e melanoderma com história de aumento de volume no palato duro com tempo de evolução indeterminado (desde a juventude), procurou o consultório odontológico no município de João Pessoa, Paraíba, devido a dificuldades encontradas durante a realização de suas refeições, este desejava realizar uma reabilitação protética. Na anamnese, o mesmo não referia queixas álgicas, porém relatava um crescimento expansivo na maxila, que lhe causava transtornos de mastigação e fonação, e que impediram a realização de uma reabilitação protética. A história médica pregressa revelou que o paciente era hipertenso e cardiopata compensados com uso de medicação regular, sem outras comorbidades associadas.

Clinicamente apresentava grandes lobulações no palato duro em direção ao centro do palato, partindo dos processos alveolares na região posterior bilateralmente e uma projeção percorrendo a rafe palatina (Fig. 1, A). O conjunto da lesão obliterava toda a profundidade do palato e ocupava grande volume na cavidade oral. Era de consistência bem endurecida e com mucosa de recobrimento delgada com áreas de pigmentação e ceratinização. A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico demonstrava áreas bem corticalizadas na superfície da lesão e áreas centrais menos hiperdensas, compatíveis com osso medular maduro (Fig. 1, B). A principal hipótese diagnóstica do caso foi de exostose palatina, devido as suas características clínicas, porém foi estabelecido como diagnóstico diferencial osteoma, que é uma neoplasia, porém apenas após o exame histopatológico o diagnóstico seria confirmado.

Fig. 1 - A: Apresentação rara de exostose. Obliteração completa do palato por duas exostoses palatinas pediculadas partindo dos processos alveolares e um tórus palatino alongado. B: Cortes tomográficos evidenciam as origens das três exostoses. Observe a nítida distinção entre cortical e medular nas exostoses palatinas e predominância de osso cortical no tórus alongado. É possível ver também a formação de espaços vazios entre as projeções.

Após exames e pareceres pós-operatórios o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico sob anestesia geral para remoção da massa óssea e osteoplastia subjacente, a fim de dar contornos normais ao palato. Foram realizadas duas incisões, o mais medianamente possível (Fig. 2, A), nas projeções laterais, para garantir mucosa íntegra para fechamento e o osso foi removido após osteotomia na base dos pedículos auxiliados por brocas e cinzéis, seguido de regularização óssea. O material removido foi enviado à análise histopatológica (Fig. 2, B) que apontou tecido ósseo maduro, vital, constituído de áreas corticais e medulares sem alterações morfológicas (Fig. 3, B), quadro que correlacionado com os achados clínicos foi compatível com Exostose.

Fig. 2 - A:Durante o trans-cirúrgico foram realizadas incisões na mucosa sobre as exostoses laterais o mais medianamente possível para garantir mucosa para fechamento primário. Observe quão fina é a mucosa sobre a exostose. B: Quantidade de osso removida ao final do procedimento. Note o aspecto de osso vital, sem alterações macroscópicas.

O paciente evoluiu sem complicações, após três meses de acompanhamento apresentou aspecto clínico favorável (Fig. 3, A).

Fig. 3 - A: Aspecto clínico pós-operatório três meses após a remoção das exostoses e osteoplastia. B: Fotomicrografia de corte histológico corado com hematoxilina e eosina em aumento de 100X demonstra tecido ósseo maduro, vital, constituído de áreas corticais e medulares sem alterações morfológicas.

O crescimento das exostoses é lento e contínuo, até atingir a dimensão máxima e ficar estável por um tempo. De acordo com Léonard et al.,. ⁽³⁾ a partir da terceira e quarta década de vida espera-se uma regressão devido à diminuição dos estímulos funcionais e hormonais, podendo essa diminuição ser significativa ou não.

A etiologia é incerta, mas acredita-se que seja determinada geneticamente e desencadeada por fatores ambientais. A influência ambiental corresponde principalmente à função mastigatória, que é dependente da consistência da dieta, atividade muscular e presença de dentes, que desencadeam e perduram o processo. A teoria de origem genética das exostoses se apoia no fato de haverem populações com índices maiores de exostoses que outras e do índice em membros da mesma família.^(4,6)

Em um estudo que examinou 680 crânios secos de várias origens étnicas e descobriu uma maior prevalência nos crânios de espécimes europeus e mongolóides (46 %) enquanto que aqueles de origem africana ou sul-americana tinham uma prevalência de cerca de 26 %.⁽⁹⁾ Em outro estudo que envolveu a população dos Estados Unidos da América (EUA), os torus palatinos foram mais prevalentes entre os índios, esquimós, e entre as mulheres, não sendo observadas nestes estudos diferenças significativas entre os gêneros. Contrariando o trabalho de Antoniades et al. ⁽¹⁰⁾ que encontrou uma ocorrência maior de tórus palatino em mulheres e tórus mandibular em homens.

A ocorrência de múltiplas exostoses é comum, mas no nosso levantamento da literatura foram encontrados poucos casos de ocorrência concomitante de tórus palatino com exostoses palatinas bilaterais,^(4,10) sendo o caso reportado por Blakemore et al. ⁽⁴⁾ grande e bem parecido com o do presente relato. No entanto, o caso por nós relatado ainda é visivelmente maior, o que nos faz especular que este pode ter sido a maior exostose já documentada e publicada na literatura.

Normalmente as exostoses não necessitam de tratamento a não ser que sua remoção cirúrgica esteja indicada pelo fato da saliência óssea estar sofrendo traumas recorrentes, estejam impedindo a adaptação de próteses dentárias ou esteja atrapalhando atividades funcionais, tais como a fonação, mastigação e deglutição.^(8,10,11) Vale lembrar ainda, que, por ser uma anomalia de caráter benigno e pronta disponibilidade, o osso das exostoses é considerado uma potencial área doadora de enxerto para reconstruções alveolares com finalidade implantodôntica.

No presente caso o paciente apresentava indicação para remoção, devido às suas dimensões extremas que impediam o desempenho da adequada fonação e impossibilitava a reabilitação protética.

Ainda deve ser lembrado que as exostoses devem ser diferenciadas do Osteoma, que tem ocorrência menos comum, mas pode produzir aspecto clínico, radiográfico e histológico semelhante. Osteomas são neoplasias osteogênicas benignas, que podem surgir de proliferação de osso esponjoso ou compacto e diferirão da exostose principalmente pela localização, que não são as típicas da exostose, e pela quantidade, pois normalmente acontece de forma isolada.^(7,8,9,12) Também pode ser realizado o diagnóstico diferencial com tórus palatino, que se caracteriza por uma deformação intraóssea, de crescimento lento, nodular, de fixação séssil, encontrada na linha média do palato duro, tendo como definição tumor ou protuberância esférica, podendo ser bilateral na maioria dos casos, ou unilateral.^{(13,14,15,16)} Porém, este não possui grandes dimensões como no caso apresentado, além da sua localização habitual.

Portanto torna-se de grande relevância o conhecimento do cirurgião-dentista quanto ao diagnóstico e plano de tratamento, garantindo assim que o paciente não tenha prejuízos ou complicações advindas desse quadro clínico, e possa ter o reestabelecimento de sua condição de saúde quando esta exostose como no caso em questão causa danos funcionais ao paciente. Após aproximadamente três meses da remoção da exostose, o paciente apresentou uma recuperação clinicamente favorável, os problemas fonéticos e mastigatórios foram revertidos à normalidade, e a sua reabilitação protética está em andamento.