<H2> Los microbios en el agua de las unidades dentales</H2> <I>Dr. Chris H. Milleri</I> <OL> <LI> Tomado de: Microbes in Dental Unit Water. CDA Journal 1946;24(1):47-52.</LI> </OL> <H4> RESUMEN</H4> Los microbios est&aacute;n presentes en el agua de las unidades dentales y existen en la biocapa que cubre las paredes de las tuber&iacute;as de agua. El mejoramiento de la calidad microbiana del agua en las unidades dentales seg&uacute;n est&eacute;n disponibles los medios es una parte natural del mantenimiento de la calidad para la atenci&oacute;n al paciente y al equipo de trabajo. <P>Palabras clave: EQUIPO DENTAL; MICROBIOLOGIA DEL AGUA; ATENCION ODONTOLOGICA <H4> INTRODUCCION</H4> El objetivo para el control de las infecciones en la odontolog&iacute;a es reducir o eliminar las exposiciones ante los microbios entre los pacientes y el equipo dental. Esto se lleva a cabo mediante el uso de barreras tales como los guantes, las m&aacute;scaras y las ropas protectoras; superficies ambientales que protegen de la contaminaci&oacute;n; superficies para la limpieza y desinfecci&oacute;n; instrumentos reusables de esterilizaci&oacute;n, empaquetamiento y limpieza; el cuidadoso manejo de las superficies afiliadas; la utilizaci&oacute;n adecuada de los materiales desechables, minimizar el uso de <I>sprays</I> de los l&iacute;quidos orales y garantizar que los desechos se trasladen a un lugar seguro. Mientras que estas &aacute;reas para el control de las infecciones han sido analizadas en detalle, existe otra que est&aacute; surgiendo: la reducci&oacute;n de la exposici&oacute;n de los pacientes y el equipo de trabajo ante los microbios presentes en el agua de las unidades dentales. <H4> LA PRESENCIA DE MICROBIOS EN EL AGUA DE LAS UNIDADES DENTALES</H4> El primer informe de microbios en el agua de las unidades dentales de los Estados Unidos apareci&oacute; en 1971 y describi&oacute; el agua de 10 unidades dentales en 3 cl&iacute;nicas privadas del &aacute;rea de San Francisco que ten&iacute;an una concentraci&oacute;n promedio de 180 000 unidades formadoras de colonias (UFC) de bacterias por mililitros (mL). En contraste a esto, el agua potable de los consultorios mostr&oacute; un promedio de 15 ufc/mL de bacterias. En 1976, 2 cl&iacute;nicas dentales del ej&eacute;rcito reportaron tener entre 200 000 y 500 000 ufc/mL de agua bacteriana en los instrumentos manuales, en las jeringuillas de aire/agua y en los conductos de los contadores ultras&oacute;nicos. El agua en las unidades dentales de 20 lugares en Ohio reportaron tener entre 76 y hasta 18 240 ufc/mL de bacterias y 2 unidades dentales que participaron en un estudio que se realiz&oacute; en 1984 en Chicago produjeron conteos de hasta 54 200 ufc/mL de bacterias. El agua despedida por las jeringuillas de aire/agua en el &aacute;rea de Louisiana mostraron un promedio de 188 600 ufc/mL de bacterias. <P>Un estudio m&aacute;s reciente sobre el agua en las unidades dentales de los Estados Unidos ha revelado que el 72 % de 150 unidades en 54 lugares de Washington, Oreg&oacute;n y California conten&iacute;an elevados niveles de bacterias con promedios de 49 700 ufc en los conductos de las jeringuillas de aire/agua y de 72 500 ufc/mL en los conductos de los instrumentos manuales. La mayor&iacute;a de las correspondientes muestras de agua de las llaves no mostraron ning&uacute;n crecimiento. El agua de las 12 unidades dentales estudiadas en el &aacute;rea de Baltimore pose&iacute;an desde 1 700 hasta 1 000 000 ufc/mL de bacterias con un promedio de 288 000. <P>La contaminaci&oacute;n microbiana del agua en las unidades dentales no s&oacute;lo existe en los EE.UU; sino tambi&eacute;n al nivel mundial con numerosos informes de Alemania, Gran Breta&ntilde;a, Austria, Dinamarca, Nueva Zelandia y Canad&aacute;. Tambi&eacute;n la concentraci&oacute;n de microbios en estos lugares parece ser m&aacute;s elevada que en los de agua potable y en la de los lagos, estanques, r&iacute;os y corrientes. <H4> LOS TIPOS Y LA IMPORTANCIA DE LOS MICROBIOS PRESENTES EN EL AGUA DE LAS UNIDADES DENTALES</H4> Tanto los microbios que nacen en el agua como en las cavidades orales humanas, han sido descubiertos en el agua de las unidades dentales, lo que indica que el agua de la comunidad y la cavidad bucal de los pacientes son fuentes de &eacute;stos (tabla 1). La mayor&iacute;a de los microbios detectados son de una muy baja patogenicidad o son pat&oacute;genos oportunistas que provocan da&ntilde;inas infecciones s&oacute;lo bajo condiciones especiales o en las personas inmunocomprometidas. <CENTER></CENTER> <CENTER><B>TABLA.</B> Microbios aislados en el agua de las unidades dentales</CENTER> <CENTER><TABLE BORDER CELLPADDING=5 > <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Microbio&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Fuente probable</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Patogenicidad</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Referencia</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><B>Bacteria</B> * *</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Achromobacter xyloxidans</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Acinetobacter sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,19,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Actinomyces sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Alcaligenes denitrificans</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Bacillus sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Bacillus subtitis</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>9,12,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Bacteroides sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Flavobacterium sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6,7,19,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Fusobacterium sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Klebsiella pneumoniae</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Lactobacillus sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Legionella pneumophila</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,16,18,28-31</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Legionella sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,17,31</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Methylobacterium mesophilica</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>21</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Micrococcus luteus</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Moraxella sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>19</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Mycobacterium gordonae</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>30</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Norcardia sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Ochromobacterium anthropi</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pasteurella hemolytica</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pasteurella sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Peptostreptococcus sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pseudomonas aeruginosa</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,14</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pseudomonas capacia</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,10</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pseudomonas posimobilis</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,21</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Pseudomonas sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6,7,9,12-14,20,30</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Serratia marcescens</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>oportunista</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Streptococcus sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5,6</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Staphylococcus aureus</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>12</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Staphylococcus sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Veillonella alkalescens</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>boca</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Xanthomonas</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><B>Hongos</B></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Alternaria sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Cephalosporium sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>19</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Ciadosporium sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,19</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Penicillium sp</I>.</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Scopulariopsis sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><B>Protozoos</B></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Acanthamoeba sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"><I>Naeglaria sp.</I></TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>agua</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>baja</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>17</CENTER> </TD> </TR> </TABLE></CENTER> * Modificado a partir de: Miller CH, Contaminaci&oacute;n de la tuber&iacute;a de agua en las unidades dentales. Actualizaci&oacute;n del control de la Infecci&oacute;n Operatoria 2(1):1-8,1994, con autorizaci&oacute;n de los Sistemas de Aprendizaje Dental Co. Inc. <P>La <I>Pseudomona aeruginosa </I>y la <I>P. cepacia</I> son habitantes comunes del suelo y de las aguas naturales. Muchas cadenas pueden sobrevivir e incluso, multiplicarse en el agua de muy bajo contenido de nutrientes, tales como el agua destilada. De esta forma, no es inusual encontrar especies de Pseudomonas en casi todos los abastecimientos de agua dom&eacute;stica, los tanques de almacenamiento o los conductos de drenaje. La <I>P. cepacia</I> ha sido un importante pat&oacute;geno respiratorio en los pacientes con fibrosis c&iacute;stica. La <I>P. aeruginosa</I> generalmente es oportunista en la ocurrencia de infecciones en las v&iacute;as urinarias, las infecciones de heridas, la neumon&iacute;a y la septicemia en los pacientes quemados y junto con la <I>P. cepacia</I> por lo general, tiene un grado m&aacute;s elevado de resistencia que muchas bacterias ante los desinfectantes y los antibi&oacute;ticos. <P>El &uacute;nico informe cient&iacute;fico que ha confirmado directamente la presencia de un microbio en el agua de las unidades dentales fue el que aplic&oacute; a la <I>Pseudomona.</I> El informe procedente de Gran Breta&ntilde;a ratific&oacute; a la <I>P. aeruginosa</I> como la causa de las infecciones orales en 2 pacientes dentales comprometidos medicamente. <P>La <I>Legionella pneumophila</I> y otras especies, son bacterias de gramnegativo y que naturalmente est&aacute;n presentes en el agua y podr&iacute;an adquirir alguna protecci&oacute;n en contra del cloro en el agua dom&eacute;stica debido a que pueden existir dentro de determinadas amebas que viven libremente y que tambi&eacute;n est&aacute;n presentes. La <I>L. pneumophila</I> es el agente que provoca un tipo de neumon&iacute;a denominada enfermedad de legionnaires la cual se reconoci&oacute; por primera vez en 1976 cuando 182 participantes en la Convenci&oacute;n de la Legi&oacute;n Americana en Philadelphia se infectaron con la bacteria, ya que &eacute;sta se encontraba en el agua del hotel donde se hospedaron los asistentes. Por lo general, la bacteria se transmite mediante la inhalaci&oacute;n de aereosoles o posiblemente la aspiraci&oacute;n de agua contaminada. Los ejemplos espec&iacute;ficos acerca de c&oacute;mo la <I>L. pneumophila</I> podr&iacute;a haberse transmitido en los seres humanos a partir de varias fuentes de agua implican a las torres de enfriamiento, los aparatos para el intercambio de calor; los humedecedores, las duchas; las llaves de agua caliente y el agua potable que se utiliza para limpiar el equipamiento m&eacute;dico y los remolinos en los hospitales. Sin embargo, no se ha detectado la ruta de propagaci&oacute;n para todos los casos detectados. La <I>L. pneumophila</I> tambi&eacute;n podr&iacute;a provocar una infecci&oacute;n no pulmonar llamada fiebre Pontiac y en raras ocasiones las infecciones de heridas le siguen a la irrigaci&oacute;n con el agua contaminada por Legionella. Mientras que la <I>L. pneumophila</I> es el principal pat&oacute;geno en este g&eacute;nero, existen otras 30 especies de Legionella que podr&iacute;an provocar entre el 20 y el 30 % de todas las infecciones de &eacute;sta. <P>La <I>L. pneumophila</I> u otras especies de Legionella han sido detectadas en el agua de las unidades dentales. La <I>L. pneumophila</I> se descubri&oacute; en el agua de alrededor de 42 unidades en 35 lugares de pr&aacute;ctica en Austria, en 3 de cada 5 unidades en una cl&iacute;nica hospitalaria dental de Londres, en el 4 % de las 194 unidades dentales en niveles por encima de los 100 ufc/mL de un hospital londinense para la ense&ntilde;anza, y en varias unidades dentales en la Universidad de Dresden, Alemania. En los Estados Unidos, la <I>L. pneumophila</I> ha sido detectada en el agua de las unidades dentales en una cl&iacute;nica dental escolar de Ohio y en el 8 % de las muestras de agua tomadas de 28 instalaciones dentales en California, Massachussets, Michigan, Minnesota, Oreg&oacute;n y Washington. En la &uacute;ltima investigaci&oacute;n, nunca se detect&oacute; la <I>L. pneumophila</I> en concentraciones por encima de los 1 000 ufc/mL, pero otras especies de <I>Llegionella</I> se descubrieron en el 68 % de las muestras de agua probadas y en niveles de al menos 10 000 ufc/mL en el 19 % de las muestras. <P>Mientras que la <I>L. pneumophila</I> y otras especies de <I>Legionella</I> podr&iacute;an estar presentes en el agua de algunas unidades dentales de los Estados Unidos, no existe la documentaci&oacute;n que confirme que esta agua haya alguna vez causado la enfermedad de legionnaires en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Sin embargo, un trabajo acerca de algunas informaciones no publicadas en un informe relacionado con la <I>Legionella</I> en el agua de una unidad dental sugiere que un estomat&oacute;logo en California, quien muri&oacute; de legionellosis podr&iacute;a haber contra&iacute;do este agente en su puesto de trabajo, pero tambi&eacute;n se afirm&oacute; que la asociaci&oacute;n no podr&iacute;a ser definitiva. Las pruebas indirectas de que los miembros del equipo de trabajo en estos lugares podr&iacute;an presentar exposici&oacute;n ocupacional ante la <I>Legionella</I> proviene de 2 estudios que demostraron m&aacute;s elevados &iacute;ndices de seroconversi&oacute;n con los anticuerpos ante la <I>Legionella</I> en el personal de estomat&oacute;logos que en aquellas personas que no lo son. Una de las investigaciones tambi&eacute;n mostr&oacute; que los &iacute;ndices de seroconversi&oacute;n aumentaron seg&uacute;n se incrementaron los a&ntilde;os de experiencia del especialista. <P>La <I>Acinetobacter</I>, la <I>Alcaligenes</I>, la Klebsiella y la Serratia (ver tabla 1) son todas bacterias de gramnegativo y pat&oacute;genos oportunistas que podr&iacute;an causar infecciones da&ntilde;inas en personas comprometidas. No existe una documentaci&oacute;n espec&iacute;fica acerca de que estas bacterias de agua en las unidades dentales hayan provocado infecciones en los pacientes o en los miembros del equipo de trabajo. Las bacterias orales del <I>Bacteroides</I>, el <I>Fusobacterium,</I> la <I>Lactobacillus</I> y el <I>Peptostreptococcus</I> y el <I>Streptococcus</I> aparecen implicadas en las causas de las caries dentales o las enfermedades periodontales y tienen patogenicidad oportunista si se les permite que se acumulen en las placas o en las superficies de los dientes. <H4> LA BIOCAPA EN LOS CONDUCTOS ACUATICOS DE LAS UNIDADES DENTALES</H4> Los microbios existen dentro de los conductos acu&aacute;ticos de las unidades dentales en 2 tipos de comunidades. Uno est&aacute; presente en el agua y se le conoce como microbio planct&oacute;nico. El otro en forma de s&eacute;sil unido a las paredes interiores de los conductos acu&aacute;ticos denominado biocapa. <P>La biocapa se define como una masa de microbios unidos a una superficie expuesta a la humedad. Es muy com&uacute;n la existencia microbiana en una biocapa y para estas hay un ambiente no est&eacute;ril y h&uacute;medo. Esto incluye a las superficies asociadas con los ambientes de agua natural en las corrientes, los lagos y los oc&eacute;anos y aquellas asociadas con los medios "dom&eacute;sticos e industriales" tales como los conductos acu&aacute;ticos, los sistemas de alcantarillado, los conductos de drenaje, los tanques s&eacute;pticos, las instalaciones para el tratamiento de las aguas residuales, los contenedores de agua, los humedecedores, etc. Las biocapas tambi&eacute;n se forman sobre los materiales biom&eacute;dicos implantados, o asociados con el cuerpo humano, incluidos muchos tipos de cat&eacute;teres, suturas, tubos para el drenaje de heridas, tubos endotraqueales, v&aacute;lvulas mec&aacute;nicas card&iacute;acas y los anticonceptivos intrauterinos. El mejor ejemplo de biocapa en la odontolog&iacute;a es el de la placa dental. Existe un tipo de "placa" que se desarrolla dentro de los conductos acu&aacute;ticos de las unidades dentales el cual provoca una infecci&oacute;n permanente en el sistema de entrega del agua. La biocapa se forma cuando las c&eacute;lulas bacterianas se adhieren a una superficie mediante los pol&iacute;meros celulares de superficie. Muchos de estos pol&iacute;meros son exopolosac&aacute;ridos altamente hidratados y a los que se les conoce como pol&iacute;meros glicoc&aacute;liz que le otorgan a la biocapa una naturaleza viscosa. Seg&uacute;n se multipliquen estas c&eacute;lulas adheridas dentro del glicoc&aacute;liz, las nuevas permanecer&aacute;n fijadas y formar&aacute;n microcolonias sobre la superficie. La multiplicaci&oacute;n continua resulta de la fusi&oacute;n de microcolonias y esto junto con la mantenida incorporaci&oacute;n de bacterias adicionales de la fase planct&oacute;nica, puede resultar en una envoltura de la superficie. <P>La biocapa se forma ante la presencia del agua fluente en los conductos acu&aacute;ticos de las unidades dentales debido al estancamiento intermitente del agua y a la din&aacute;mica del l&iacute;quido que resulta en un flujo m&aacute;ximo de agua en el centro de un lumen y en uno m&iacute;nimo cerca de la superficie. Esta biocapa puede servir como una fuente continua de contaminaci&oacute;n del agua fluente seg&uacute;n las c&eacute;lulas o los "grupos" salen naturalmente o debido a la presi&oacute;n f&iacute;sica hecha sobre el conducto. El hecho de que la biocapa sea una fuente de microbios en el agua que fluye es un hecho comprobado. Las 11 unidades dentales de una cl&iacute;nica escolar se limpiaron con abundante agua durante 20 minutos, lo cual result&oacute; en la ausencia de ufc en el agua. Despu&eacute;s, estos conductos se llenaron con agua est&eacute;ril y dieron positivo (hasta niveles anteriores a la limpieza) en todos los casos en las primeras 48 horas. <P>Aunque los seres humanos no pueden vivir sin agua, con frecuencia creemos que &eacute;sta tiene un bajo valor nutricional. Sin embargo, el agua potable s&iacute; contiene bajas concentraciones de materiales inorg&aacute;nicos y org&aacute;nicos que sirven como una fuente de nutrientes para los microbios. De hecho, la biocapa en los conductos acu&aacute;ticos funciona como un gran mecanismo mediante el cual la bacteria puede obtener acceso continuo a los bajos niveles de nutrientes en un flujo de agua que nunca termina. Tambi&eacute;n, las bacterias que nacen en el agua se aclimatan a los ambientes de bajo contenido de nutrientes. Por ejemplo, ha sido demostrado que las cadenas de <I>Pseudomonas aeruginosa</I> y de <I>P. cepacia</I> se multiplican hasta elevados niveles en el agua tomada de las reservas de agua destilada y de las que est&aacute;n preparadas para ser comercializadas. <H4> &iquest;CUAL ES LA PREOCUPACION?</H4> Aunque la fuente de microbios que provocan bajos niveles de enfermedades infecciosas en la comunidad no siempre se identifican, con seguridad no existe ninguna prueba de cualquier problema de salud p&uacute;blica propagado a partir de la exposici&oacute;n al agua de las unidades dentales. Sin embargo, las metas para la prevenci&oacute;n de las enfermedades infecciosas son eliminar o reducir la exposici&oacute;n ante los microbios y desarrollar enfoques o proyectos de inmunizaci&oacute;n, los cuales evitar&aacute;n que se desarrollen las enfermedades si tiene lugar la exposici&oacute;n. Prevenir la exposici&oacute;n ante los microbios tambi&eacute;n se le conoce como control de la infecci&oacute;n y la odontolog&iacute;a es un l&iacute;der en el campo de la atenci&oacute;n a la salud en el establecimiento y mantenimiento del control de las infecciones. Debido a que las enfermedades infecciosas podr&iacute;an ocurrir cuando los seres humanos y los microbios entran en contacto, todos los encargados de brindar la atenci&oacute;n a la salud tienen la responsabilidad de reducir este posible contacto particularmente cuando &eacute;ste podr&iacute;a tener lugar entre pacientes y microbios en una instalaci&oacute;n para la salud. De esta forma, el mejoramiento de la calidad del agua en las unidades dentales, seg&uacute;n est&eacute;n disponibles los medios, es una parte natural para el mantenimiento de la alta calidad en la atenci&oacute;n al paciente y la protecci&oacute;n del equipo de trabajo. <H4> LAS RECOMENDACIONES ACTUALES</H4> En 1933, el CDC hizo importantes recomendaciones relacionadas con los microbios en las unidades dentales y afirman lo siguiente: "Los instrumentos manuales de alta velocidad deben limpiarse para expulsar toda el agua y aire durante un m&iacute;nimo de 20 a 30 seg despu&eacute;s de usarlos en cada paciente. Este procedimiento pretende extraer todo el material que pudiera haber penetrado en la turbina o en los conductos de aire o agua. La utilizaci&oacute;n de un envase cerrado o la evacuaci&oacute;n a alta velocidad debe considerarse para minimizar la propagaci&oacute;n del <I>spray</I> y los aereosoles producidos durante los procedimientos de expulsi&oacute;n. Adicionalmente, existen pruebas de que la acumulaci&oacute;n microbiana durante la noche o los fines de semana en los conductos acu&aacute;ticos se pueden reducir sustancialmente mediante el movimiento del instrumental manual de su lugar, para que as&iacute; el agua corra a trav&eacute;s de los conductos acu&aacute;ticos durante varios minutos al comienzo de cada d&iacute;a de trabajo. Se debe utilizar la soluci&oacute;n est&eacute;ril o el agua est&eacute;ril como un l&iacute;quido refrigerante/irrigador cuando se realicen procedimientos quir&uacute;rgicos que impliquen la incisi&oacute;n de un hueso. <H4> LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES</H4> Limpieza de los instrumentos manuales y de los conductos acu&aacute;ticos de las unidades dentales. Es ampliamente conocido que la biocapa dental no se elimina simplemente mediante el enjuague de la cavidad bucal con agua. Del mismo modo, la biocapa de los conductos acu&aacute;ticos de las unidades dentales no se expulsa mediante la limpieza de &eacute;stos con agua. Si este fuera el caso, esta capa quiz&aacute;s no se formar&iacute;a inmediatamente. Aunque esta limpieza podr&iacute;a reducir de forma temporal el n&uacute;mero de microbios en el agua, no se puede esperar que se obtenga un agua libre de bacterias. Una investigaci&oacute;n ha demostrado que 6 minutos de limpieza de una jeringuilla de aire/agua redujo los conteos de 188,600 hasta 6,018 ufc de bacterias por mL, mientras que otro estudio del conducto del instrumento manual mostr&oacute; que el agua en 10 de los 20 conductos a&uacute;n pose&iacute;an bacterias despu&eacute;s de hacer correr 1 000 mL de agua a trav&eacute;s de &eacute;stos, lo cual tom&oacute; 4,5 minutos. Se emplearon 20 minutos de limpieza de los conductos para reducir los conteos bacterianos promedios de 100 000 ufc/mL hasta cero en las 11 unidades dentales comprobadas de una cl&iacute;nica escolar. Entonces, pasaron 30 minutos para que la primera de estas 11 unidades produjera otra vez agua contaminada y en las siguientes 24 horas ya todas estaban emitiendo agua contaminada. Sin embargo, es importante mantener como base las directrices del CDC y limpiar los conductos acu&aacute;ticos de las unidades al comienzo del d&iacute;a, as&iacute; como los instrumentos manuales utilizados de aire y agua mientras est&eacute;n conectados al conducto despu&eacute;s de cada visita de los pacientes. Tales procedimientos contribuyen con la eliminaci&oacute;n de cualquier microbio que haya penetrado el instrumento durante el trabajo con el paciente y tambi&eacute;n proporciona al sistema acu&aacute;tico de la unidad una peque&ntilde;a cantidad de cloro proveniente desde los principales conductos acu&aacute;ticos. En caso de una cirug&iacute;a, s&oacute;lo se debe utilizar la soluci&oacute;n o el agua est&eacute;ril. <H4> MINIMIZAR LOS <I>SPRAYS</I> Y LAS ROCIADURAS</H4> El uso rutinario de la evacuaci&oacute;n de elevados vol&uacute;menes con los instrumentos manuales de alta velocidad y las jeringuillas de aire/agua debe continuar. Esto elimina una gran parte del <I>spray </I>de agua que se despide de los conductos y reduce la exposici&oacute;n del paciente y del equipo de trabajo ante cualquier microbio en el agua. <H4> LAS BARRERAS PARA EL PACIENTE Y EL EQUIPO DE TRABAJO EN LA UNIDAD</H4> El envase de goma sirve como una barrera protectora para el paciente en relaci&oacute;n con el agua procedente de la unidad dental. Este no elimina totalmente la exposici&oacute;n, pero reduce en gran medida el contacto directo. Tambi&eacute;n disminuye los efectos de la utilizaci&oacute;n de aereosoles y rociaduras de los microbios de los pacientes hacia el equipo de trabajo, aunque no reduce la exposici&oacute;n de &eacute;stos ante el agua de la unidad dental. Por otra parte, las barreras protectoras de los ojos, las m&aacute;scaras y las cubiertas faciales s&iacute; funcionan como barreras en contra de los microbios que provienen de la cavidad bucal de los pacientes y de los aereosoles y los <I>sprays</I> del agua de las unidades dentales. <H4> FUENTES ALTERNATIVAS DE AGUA</H4> Algunas unidades dentales ofrecen la posibilidad de un suministro diferente de agua, a menudo conocido como sistema de agua limpia. Se une un envase diferente de agua a los conductos y se utiliza &eacute;ste en vez de los abastecimientos municipales o de las aguas que fluyen hacia el lugar. Este sistema ha demostrado ser capaz de suministrar agua de gran calidad, pero s&oacute;lo cuando el sistema fue desinfectado de forma rutinaria con hipoclorito de sodio diluido y se dispuso agua de alta calidad en un envase diferente. El agua de gran calidad e incluso la est&eacute;ril puede ser entregada mediante una jeringuilla de sost&eacute;n manual o un sistema Steriwater donde ambos evitan el paso por la unidad dental. Desafortunadamente, todav&iacute;a no existen investigaciones independientes reportadas en las publicaciones de an&aacute;lisis por pareja con el objetivo de definir c&oacute;mo funcionan mejor estos enfoques. <H4> LA DESINFECCION QUIMICA DE LA UNIDAD</H4> La limpieza de los conductos acu&aacute;ticos de la unidad con un desinfectante qu&iacute;mico ha sido investigada en varias ocasiones. Aunque existen algunas pruebas de que este enfoque -el cual utiliza cloro, un secante, alcohol- podr&iacute;a funcionar, los estudios continuados necesitan demostrar eficacia, suficiencia y que no haya rastros del producto, adem&aacute;s de que los efectos a largo plazo sobre la unidad y sobre la viabilidad de los microbios en la biocapa se comprueben. Siempre se debe contactar primero con el productor del equipo antes de utilizar cualquier desinfectante sobre los sistemas internos de la unidad. <H4> LA FILTRACION</H4> La utilizaci&oacute;n de un filtro para eliminar las bacterias del agua se report&oacute; por primera vez en 1978. En estos estudios ocurri&oacute; la recontaminaci&oacute;n dentro de las 24 horas, lo cual sugiere que los filtros se tengan que cambiar al menos una vez al d&iacute;a. <P>Actualmente est&aacute; disponible el Clear-Line, filtro bacteriano que se utiliza para eliminar estos organismos del agua justo antes de que esta penetre en el instrumento manual. Este filtro no tiene como fin resolver el problema de las biocapas en los conductos acu&aacute;ticos y se necesitan investigaciones independientes reportadas en las publicaciones de an&aacute;lisis, por parejas, para definir mejor los resultados de este enfoque. Sin embargo, la eliminaci&oacute;n de las bacterias del agua reducir&aacute; la exposici&oacute;n. <H4> OTRAS CONSIDERACIONES</H4> Otros enfoques en este campo incluyen las consideraciones de desarrollar las tuber&iacute;as de conductos acu&aacute;ticos que no permiten la formaci&oacute;n de biocapas; el desarrollo de otros tipos de filtros, la identificaci&oacute;n de haz de l&aacute;ser y qu&iacute;micos o ultras&oacute;nicos que podr&iacute;an eliminar la biocapa de los conductos acu&aacute;ticos y entonces establecer un procedimiento que evitar&aacute; su reformaci&oacute;n y la limpieza peri&oacute;dica de los conductos con vapor o agua caliente. En los hospitales existe preocupaci&oacute;n respecto a la calidad del agua, debido a los casos nosocomiales de la enfermedad de Legionnaires. Sus enfoques para eliminar los pat&oacute;genos en los suministros de agua, con diferentes grados de &eacute;xito, han incluido una muy cuidadosa clorizaci&oacute;n del agua, la radiaci&oacute;n UV, la ionizaci&oacute;n metal por medio de electrodos de plata, la inactivaci&oacute;n de vapor y la ozonizaci&oacute;n.<B></B> <H4> REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</H4> <OL> <LI> Miller CH, Palenik CJ. Control de la Infecci&oacute;n y Manejo de los Materiales Peligrosos para el Equipo Dental. Mosby Publishing, St. Louis, Missouri, 1994.</LI> <LI> Abel LC, Miller RL, et al. Estudios sobre aerobiolog&iacute;a dental: Contaminaci&oacute;n bacteriana VI del agua suministrada por las unidades dentales. J Dent Res 50(6):1567-9, 1971.</LI> <LI> Gross A, Devine MJ, Cutright DE. Contaminaci&oacute;n microbiana de las unidades dentales y los limpiadores de sarro ultras&oacute;nicos. Periodontol 47:670-3, 1976.</LI> <LI> Scheid RC, Rosen S, Beck FM. 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