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Abstract:
Este trabajo, de carácter metodológico, pretende interrelacionar la atención primaria de salud bucal con el médico y la enfermera de la familia, y se apoya principalmente en los grupos básicos de trabajo (GBT), unidad organizativa que dirige la atención primaria de salud, con enfoque asistencial, docente-investigativo. Se profundiza en la concepción del médico y la enfermera de la familia y la articulación del estomatólogo de atención primaria. Figuran además aspectos generales relacionados con la composición y estructura de los GBT, las instituciones de salud con atención estomatológica y los niveles de atención y de servicios, según la complejidad de éstos. Se señalan las actividades del estomatólogo en la comunidad, en el consultorio, en el policlínico, en la clínica estomatológica y en el hospital. Finalmente se exponen las experiencias y perspectivas de la atención estomatológica. Para ello es fundamental que en cada GBT exista un estomatólogo que intervenga en el proceso de formación y superación del especialista en Medicina General Integral, así como en la planificación, organización, dirección y control relacionados con la ejecución de los objetivos del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral de la Población.
This paper has a methodological character and tries to interrelate primary oral health care with the family physician and nurse. It is mainly supported by the basic working groups, which are organizational units that manage primary health care with an assistance, teaching and investigative approach. The concept of the family physician and nurse and their articulation with the stomatologist at the primary care level are deeply analyzed. General aspects connected with the composition and structure of the basic working groups, the health institutions with dental care, and with the levels of attention and services are dealt with according to their complexity. The activities carried out by the stomatologist in the community, at the polyclinic, the dental clinic, and the hospital are stressed. The experiences and prospects of dental care are exposed. To achieve this interrelation it is necessary to have a stomatologist taking part in the training and upgrading process of the specialist in Comprehensive General Medicine, as well as in the planning, organization, management, and control related to the fulfillment of the objectives of the National Program of Comprehensive Dental Care to the Population.
Keywords:
- ATENCION PRIMARIA DE SALUD;;
- ATENCION ODONTOLOGICA INTEGRAL;
- SALUD BUCAL;
- MEDICOS DE FAMILIA;
- PRIMARY HEALTH CARE;
- COMPREHENSIVE DENTAL CARE;;
- ORAL HEALTH;
- PHYSICIANS, FAMILY.
<H3> Salud Pública</H3> Dirección Nacional de Estomatología. Ministerio de Salud Pública <H2> Atención primaria en Estomatología, su articulación con el médico de la familia</H2> <I>Dr. AMADO RODRÍGUEZ CALZADILLA<SUP>1</SUP> y Dr. MOISÉS J. BALY BALY<SUP>2</SUP></I> <OL> <LI> Doctor en Estomatología. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Magister en Salud Pública. Funcionario de la Dirección Nacional de Estomatología.</LI> <LI> Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Funcionario de la Dirección Nacional de Asistencia Social.</LI> </OL> <H4> RESUMEN</H4> <DIR>Este trabajo, de carácter metodológico, pretende interrelacionar la atención primaria de salud bucal con el médico y la enfermera de la familia, y se apoya principalmente en los grupos básicos de trabajo (GBT), unidad organizativa que dirige la atención primaria de salud, con enfoque asistencial, docente-investigativo. Se profundiza en la concepción del médico y la enfermera de la familia y la articulación del estomatólogo de atención primaria. Figuran además aspectos generales relacionados con la composición y estructura de los GBT, las instituciones de salud con atención estomatológica y los niveles de atención y de servicios, según la complejidad de éstos. Se señalan las actividades del estomatólogo en la comunidad, en el consultorio, en el policlínico, en la clínica estomatológica y en el hospital. Finalmente se exponen las experiencias y perspectivas de la atención estomatológica. Para ello es fundamental que en cada GBT exista un estomatólogo que intervenga en el proceso de formación y superación del especialista en Medicina General Integral, así como en la planificación, organización, dirección y control relacionados con la ejecución de los objetivos del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral de la Población. <P>Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION ODONTOLOGICA INTEGRAL; SALUD BUCAL; MEDICOS DE FAMILIA.</DIR> <H4> GENERALIDADES</H4> <H4> LA CONCEPCIÓN DEL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE LA FAMILIA</H4> El médico y la enfermera de la familia ubicados en un consultorio médico, constituyen la unidad básica del Sistema Único Nacional de Salud, y tienen la responsabilidad de garantizar la salud de las personas y del medio natural y social asignado. Su organización permite la interacción funcional de las distintas instituciones que prestan atención médica y estomatológica a la población. <P>Según la estrategia actual del Sistema Único Nacional de Salud, el médico de la familia es el responsable de la salud de las familias a él asignadas, para lo cual ejercerá acciones integrales de salud: promoción, prevención, curación y rehabilitación.<SUP>1</SUP> <H4> LA CONCEPCIÓN DEL ESTOMATÓLOGO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD BUCAL</H4> La atención estomatológica integral a la población presenta un amplio marco en el desarrollo de la atención primaria de salud, ya que el estomatólogo está mas íntimamente relacionado con el médico de la familia que otros especialistas, debido a las características específicas de la atención estomatológica, con un amplio contenido de atención primaria y con más del 90 % de carácter ambulatorio.<SUP>2</SUP> <H4> ARTICULACIÓN DEL ESTOMATÓLOGO DE ATENCIÓN PRIMARIA CON EL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE LA FAMILIA</H4> Existe una estrecha vinculación del estomatólogo de atención primaria con el médico y la enfermera de la familia, al nivel de la comunidad, del consultorio, del policlínico u hospital rural y de las clínicas estomatológicas del área de salud, en las cuales se desarrollan numerosas actividades de educación y prevención de afecciones bucales, como caries dentales, enfermedad periodontal, anomalías dentomaxilofaciales, cáncer bucal y otras afecciones sistémicas con manifestaciones bucales definidas en la clasificación internacional de enfermedades aplicadas a odontología y estomatología. De igual manera, se realizan exámenes profilácticos periódicos a las personas y familias, con el fin de efectuar el diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, y a partir de estos resultados, se establecen los planes de medidas de acuerdo con los problemas detectados. Además se realizan interconsultas, seguimiento de pacientes egresados, docencia e investigaciones.<SUP>3-4</SUP> <P>Como se puede apreciar, el nivel de atención primaria es muy complejo, dada la magnitud de los problemas presentes en él, que requieren para su resolución de la competencia de los demás niveles de atención y de los servicios que se brindan en ellos. <H4> LOS GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO (GBT) UNIDAD ORGANIZATIVA</H4> Los GBT constituyen la unidad organizativa que dirige y controla el trabajo del médico y la enfermera de la familia, con enfoque asistencial, docente e investigativo, e intervienen en el proceso de planificación, organización, dirección y control de las actividades contenidas en los programas de salud. <P>Cada médico de la familia estará incorporado a un GBT del policlínico u hospital rural. <P>Cada grupo atiende de 15 a 20 médicos y de 5 a 10 estomatólogos, de manera que cada 2 ó 3 médicos existe un estomatólogo vinculado a la atención primaria, tanto los ubicados en zonas urbanas y rurales, como los asignados a instituciones de la comunidad (círculos infantiles, centros escolares y de trabajo). <H4> COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA</H4> El GBT está compuesto por los profesores de Medicina General Integral o Medicina Interna, Pediatría y Obstetricia, uno de los cuales lo presidirá, y además los profesores de Estomatología, Higiene y Epidemiología y Sicología, la supervisora de Enfermería y la trabajadora social. <P>Estos grupos pertenecientes al policlínico u hospital rural, son jerarquizados y controlados por la dirección de la institución y realizarán un informe mensual al consejo de dirección.<SUP>1</SUP> <H4> FUNCIONES EJECUTIVAS</H4> Los profesores de Estomatología integrantes de los GBT del policlínico u hospital rural, participarán en la ejecución y desarrollo de las actividades siguientes: <UL> <LI> Actividades de consultas y de terreno (consultorio).</LI> <LI> Guardia estomatológica.</LI> <LI> Interconsultas con especialistas.</LI> <LI> Docencia de pre y posgrado y educación continua a médicos, estomatólogos y técnicos de la salud.</LI> <LI> Investigaciones de atención primaria.</LI> <LI> Rotación por servicios de especialidades estomatológicas.</LI> <LI> Reuniones administrativas del grupo.</LI> <LI> Reuniones científicas del policlínico.</LI> <LI> Diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal.</LI> </UL> <H4> FUNCIONES DE CONTROL</H4> <UL> <LI> Análisis y cumplimiento del Programa Nacional de Estomatología.</LI> <LI> Calidad de técnicas, procedimientos y habilidades.</LI> <LI> Utilización adecuada de interconsultas.</LI> <LI> Utilización de los servicios de segundo y tercer nivel de atención.</LI> <LI> Cumplimiento de la guardia estomatológica.</LI> <LI> Utilización de los servicios de urgencia.</LI> <LI> Evaluación de la historia clínica individual.</LI> <LI> Evaluación de la historia familiar de salud bucal.</LI> <LI> Evaluación de la mortalidad dentaria.</LI> </UL> <H4> LAS INSTITUCIONES DE SALUD CON ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA</H4> La clínica estomatológica es una institución con un alto nivel cientifico-técnico, dotada de recursos humanos, materiales y financieros, para brindar atención ambulatoria a personas sanas, presuntos enfermos, enfermos y traumatizados, incluyendo acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de salud bucal. Además se realizan actividades de docencia e investigación. Poseen como mínimo 5 locales de consultas con sus correspondientes unidades dentales y demás accesorios. En ellos se brindan servicios de atención primaria y secundaria. <P>La clínica estomatológica es la unidad básica de atención estomatológica, la cual atiende generalmente un área de salud. Los estomatólogos de atención primaria y especialistas de la institución atienden a la población de los consultorios del área, en coordinación con los médicos de la familia. <P>Dependiendo de las características del área de salud, existen estomatólogos ubicados en instituciones de la comunidad, como círculos infantiles o jardines de la infancia, centros escolares, centros de trabajo y otros, que dependen jerárquica y económicamente de la clínica del área. <H4> EL POLICLÍNICO</H4> Los policlínicos en su diseño actual incluyen verdaderas clínicas estomatológicas, con 9 a 10 locales de consultas y sus correspondientes unidades o módulos dentales. A los efectos de su organización interna y de los servicios que brinda, realiza las mismas funciones que una clínica estomatológica; su diferencia radica en que la dirección del servicio responde al director del policlínico.<SUP>4</SUP> <H4> HOSPITALES</H4> Los hospitales en su diseño actual incluyen verdaderas clínicas estomatológicas, con 12 a 14 locales de consultas y sus correspondientes unidades o módulos dentales. A los efectos de su organización interna y de los servicios que brinda, realiza las mismas funciones que una clínica estomatológica, se le asigna un área de salud además de la atención a pacientes ingresados. Su diferencia radica en que la dirección del servicio responde al director del hospital.<SUP>4</SUP> <P>Estos hospitales también cuentan con un Servicio de Cirugía Maxilofacial, en el cual se brinda atención estomatológica de la especialidad y atención multidisciplinaria, conjuntamente con otras especialidades médicas y estomatológicas. <P>En el desarrollo del presente trabajo, siempre que hagamos referencia a las clínicas estomatológicas, se consideran las ubicadas en los hospitales y policlínicos descritos anteriormente. <H4> EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA</H4> La clínica estomatólogica generalmente atiende un área de salud que posee varios consultorios de médicos de la familia. <P>Existe una estrecha vinculación de los estomatólogos de atención primaria con los médicos de la familia, con los cuales se coordina la atención a la población asignada, y se realizan actividades en el consultorio y en el medio natural y social donde viven, estudian o trabajan. <P>Para el año 2000 se estima tener una relación de 1 estomatólogo por cada 2 ó 3 médicos de familia en la comunidad, pues aún existe más del 30 % de estomatólogos que atienden poblaciones que no poseen médico de la familia en la comunidad. <H4> NIVELES DE ATENCIÓN Y DE SERVICIOS ESTOMATOLÓGICOS NIVELES DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA</H4> El Sistema Nacional de Salud, considera 3 niveles de atención médica: primaria, secundaria y terciaria. <P>La atención primaria se interrelaciona íntimamente con la atención secundaria y terciaria mediante un subsistema de referencias y contrarreferencias. <P>La atención primaria en estomatología, además de atender a quien consulta, extiende sus acciones al grupo familiar, sanos y enfermos, desde la comunidad donde viven, estudian o trabajan, conjuntamente con acciones de prevención y promoción, hasta las de recuperación y rehabilitación de la salud bucal. <P>La atención primaria tiene que ver más con la comunidad que la atención secundaria y terciaria. Estas últimas son muy importantes para garantizar la atención estomatológica calificada al individuo enfermo.<SUP>5</SUP> <H4> NIVELES DE SERVICIOS ESTOMATOLÓGICOS</H4> Los servicios estomatológicos están organizados en correspondencia con los niveles de atención que prestan profesionales calificados. El estomatólogo general integral o de atención primaria realiza todas las acciones de atención primaria de estomatología como: diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, educación en salud bucal, diagnóstico y control de la higiene bucal, aplicación de métodos masivos de prevención, curación y rehabilitación de enfermedades bucales.<SUP>5</SUP> <P>Los servicios de las especialidades estomatológicas se brindan a pacientes referidos por los estomatólogos generales o de atención primaria y aquellos pacientes que demanden los servicios espontáneamente, es decir, directamente a la especialidad correspondiente. De igual forma ocurre con los servicios que se prestan por el equipo multidisciplinario. <H4> RELACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN Y DE SERVICIOS SEGÚN SU COMPLEJIDAD</H4> Los niveles de atención estomatológica se fundamentan en las características de prestación de servicios de las clínicas estomatológicas, en las cuales se brinda atención primaria por parte de los estomatólogos generales integrales y atención secundaria a cargo de los especialistas. En ellos se atiende más del 90 % de la población y se remite a los hospitales con atención (terciaria) multidisciplinaria a menos del 10 % (tabla). <CENTER></CENTER> <CENTER>TABLA. Niveles de atención y de servicios en estomatología</CENTER> <CENTER><TABLE BORDER CELLPADDING=5 > <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Atención </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Características</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Servicios</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Terciario</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Anomalías dentomaxilofaciales</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Equipo multidisciplinario. Estomatólogos</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Secundario</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Exámenes completos</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Especialidades. Estomatólogos</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Primario</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Exámenes profilácticos</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="33%">Estomatólogos</TD> </TR> </TABLE></CENTER> Esta modalidad de trabajo permite una atención más calificada por su accesibilidad, facilita que las decisiones por demanda de atención de mayor complejidad cuenten con la coordinación y el seguimiento inmediato dentro de la misma institución, lo cual es determinante para la eficiencia del estomatólogo responsabilizado con su población y para la satisfacción de las personas que demandan los servicios. <H4> ACTIVIDADES ESTOMATOLÓGICAS EN LA COMUNIDAD HISTORIA DE LA SALUD BUCAL FAMILIAR (HSBF)</H4> La historia de salud bucal familiar constituye un instrumento fundamental para el diagnóstico del estado de salud bucal de la población. Es una fase indispensable para la evaluación de las necesidades de atención estomatológicas. Permite establecer contacto con la comunidad, conocer los problemas de salud enfermedad y sus factores condicionantes. <P>Desde hace 2 años se están realizando ensayos para verificar su efectividad, con muy buenos resultados. Con la finalidad de ofrecer alguna información acerca de la HSBF describimos su estructura: <P>I. Datos institucionales. <P>II. Datos de identidad del núcleo familiar. <P>III. Estructura de la familia. <P>IV. Condiciones higiénico-sanitarias. <P>V. Interrelaciones sociales y familiares. <P>VI. Estado de salud general. <P>VII. Factores de riesgo. <P>VIII. Examen bucal. <H4> EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DE SALUD</H4> La educación en salud bucal está íntimamente relacionada con la promoción, prevención, curación y rehabilitación, pues en cualquiera de las etapas del proceso salud - enfermedad es necesaria la educación sanitaria, para lo cual es fundamental conocer el diagnóstico de conocimiento de la población en salud bucal y el diagnóstico del estado de salud bucal, ya que según los problemas de salud detectados se realiza el enfoque educativo; de acuerdo con ambos elementos se aplicarán las técnicas educativas y se seleccionará la temática de salud, según se vaya a ejecutar de forma masiva en las instituciones, grupal en las familias o de persona a persona en el consultorio. <P>La aplicación de medidas preventivas estará en correspondencia con los resultados o problemas de salud-enfermedad, detectados mediante el diagnóstico del estado de salud bucal y según la frecuencia y severidad de los problemas de salud. <P>Generalmente las medidas preventivas más utilizadas son: <UL> <LI> Aplicaciones tónicas de fluoruro de sodio al 2 %.</LI> <LI> Aplicaciones tónicas de soluciones y gel mineralizantes.</LI> <LI> Aplicaciones de barniz - flúor con clorhexidina.</LI> <LI> Cepillado con crema dental con clorhexidina.</LI> <LI> Uso de sellantes de fosas y fisuras.</LI> <LI> Control de la higiene bucal (control de placa).</LI> </UL> <H4> VISITAS A INSTITUCIONES DE LA COMUNIDAD</H4> Las visitas a las instituciones de la comunidad se utilizan para cumplimentar varios objetivos como: complementar la información para el diagnóstico de salud bucal, para establecer la vigilancia del estado de salud, para realizar acciones de salud relacionadas con la educación en salud bucal, aplicación de medidas preventivas, continuidad de la atención (seguimiento de pacientes egresados), y otros. <P>Como ejemplo citaremos algunas de las instituciones más importantes: <UL> <LI> Círculos infantiles o jardines de la infancia.</LI> <LI> Centros escolares de enseñanza primaria y media.</LI> <LI> Centros de trabajo.</LI> <LI> Instituciones de salud pública.</LI> <LI> Instituciones sociales.</LI> </UL> <H4> DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA DEL ESTADO DE SALUD BUCAL</H4> El diagnóstico del estado de salud bucal, constituye un elemento imprescindible para la atención primaria de salud, ya que permite conocer los problemas de salud - enfermedad que presenta la comunidad, a la vez que evaluamos los resultados de la atención estomatológica. <P>Este diagnóstico facilita la planificación y organización de los servicios según las necesidades de la población y los recursos disponibles. Puede realizarse una vez al año. <P>Se basa en los parámetros siguientes: <P>I. Estructura de la población por grupos de edad. <P>II. Análisis de la mortalidad dentaria en el período. <P>III. Análisis de la situación de salud. <P>IV. Problemas de salud. <P>V. Grado de satisfacción de la población. <P>VI. Acciones frente a los problemas de salud detectados. <P>VII. Plan de acción para la próxima etapa. <P>VIII. Informe a la comunidad. <P>La vigilancia del estado de salud bucal de la población es un método de observación y control dinámico de las personas sanas y enfermas que padecen determinadas afecciones. Es un complejo de medidas educativas, preventivas, diagnósticas y terapéuticas, diri-gidas a mantener la salud bucal. <P>El método consta de 3 etapas bien definidas, clasificación de la población examinada según grupos y procedimientos. Las etapas del método son: <UL> <LI> Exámenes profilácticos periódicos.</LI> <LI> Examen estomatológico completo.</LI> <LI> Atención higiénico-social sanitaria.</LI> </UL> Los grupos se clasifican según los criterios siguientes: <P>Grupo I: sanos. <P>Grupo II: sanos con riesgo. <P>Grupo III: enfermos. <P>Grupo IV: enfermos con secuelas. <P>Los procedimientos se relacionan con cada una de las etapas y cada uno de los grupos. <P>Consideramos el método de vigilancia del estado de salud bucal como el cumplimiento del diagnóstico de salud, es decir, no podemos establecer un método de vigilancia si previamente no realizamos el diagnóstico de salud.<SUP>6-12</SUP> <H4> INVESTIGACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA</H4> La actividad investigativa se convierte en parte integrante del quehacer social. Constituye un poderoso instrumento para el desarrollo de un país, una institución, una profesión. Depende en gran medida de la capacidad que se tenga para identificar y actuar sobre los problemas cientificotécnicos que se presenten. <P>Las investigaciones requieren estar condicionadas por un proceso (atención primaria de salud) que la haga factible y tiene su expresión completa en los resultados que se propongan alcanzar y en la introducción de logros que de ella se generen. <P>La investigación en la atención primaria responde a los criterios antes descritos y cumple sus objetivos precisamente al aplicarse a los problemas de salud detectados en la comunidad, mediante el diagnóstico del estado de salud bucal.<SUP>10</SUP> <P>Algunos resultados que pretendemos alcanzar son: <UL> <LI> Identificación de riesgo de algunas enfermedades bucales.</LI> <LI> Diagnóstico y control de conocimientos de la población en salud bucal.</LI> <LI> Diagnóstico y control de la higiene bucal.</LI> <LI> Evaluación del método de cirugía mayor ambulatoria del paciente maxilofacial.</LI> <LI> Protección inmunológica contra las caries dentales.</LI> <LI> Protección inmunológica contra la enfermedad periodontal.</LI> </UL> <H4> ACTIVIDADES EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA EXÁMENES PROFILÁCTICOS A GRUPOS DE POBLACIÓN</H4> En el consultorio del médico de la familia, el estomatólogo puede realizar exámenes a grupos de población seleccionados como: niños menores de 5 años atendidos en el hogar (NAHO), embarazadas, madres con niños menores de 1 año, enfermos con retraso mental, impedidos físicos, enfermos crónicos diabéticos, nefrópatas, cardiópatas, epilépticos, hemofilícos y ancianos. <P>Mediante este examen se clasificarán los pacientes en: sanos, sanos con riesgo, enfermos, enfermos con secuelas, y se indicará el tratamiento que corresponda o se remitirá a la clínica estomatológica. Estos grupos se citan en coordinación con el médico y la enfermera de la familia del consultorio correspondiente, para los días que el estomatólogo tenga programado su trabajo de terreno. <H4> DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA HIGIENE BUCAL</H4> En el propio consultorio del médico de la familia se aprovecha la citación para el examen profiláctico y se relizará el diagnóstico y control de la higiene bucal, por ello es necesario cumplir los requisitos de un servicio o área de control de placa dentobacteriana y ejecutar la metodología orientada. <H4> DIAGNÓSTICO DE CONOCIMIENTO DE SALUD BUCAL</H4> En el consultorio del médico de la familia se aprovechará la citación para el examen profiláctico y se realizará el diagnóstico y control del conocimiento del paciente en salud bucal, según la metodología orientada en el documento consulta de educación en salud bucal. <H4> APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS</H4> En el consultorio del médico de la familia se aprovechará la citación para el examen profiláctico y se realizarán actividades preventivas con los grupos citados, como: aplicación de laca-flúor, aplicación de solución flúor al 2 %, aplicación de gel o solución remineralizante, aplicación de sellantes de fosas y fisuras. Además se pueden ejecutar la técnicas de Matzukubo modificadas y clorimétricas para detectar niños de alto riesgo a enfermar de caries dentales.<SUP>13</SUP> <H4> SEGUIMIENTO DE PACIENTES EGRESADOS</H4> En coordinación con el médico y la enfermera de la familia del consultorio se podrán citar aquellos pacientes que requieren atención continuada, como los egresados del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Cirugía Ortognática y Craneofacial, pacientes en tratamiento de cáncer bucal y otros que lo necesiten. <H4> DOCENCIA-INVESTIGACIÓN</H4> Al nivel del consultorio se realizará docencia de pre y posgrado, según las estancias programadas y coordinadas entre la Facultad de Estomatología y el policlínico correspondiente, en la cual participarán los profesores encargados de la docencia y los médicos, enfermeras y estomatólogos del consultorio. <P>Las investigaciones se realizarán según los problemas detectados en el diagnóstico de salud bucal y las correspondientes a la línea de desarrollo de las instituciones relacionadas con el consultorio. <H4> ACTIVIDADES EN LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA</H4> <H4> EXÁMENES ESTOMATOLÓGICOS COMPLETOS</H4> Una vez realizados los exámenes profilácticos en el consultorio del médico de la familia o en la propia clínica estomatológica, se les indicarán todos los exámenes complementarios a aquellos pacientes que presenten daños en la salud bucal, y según la severidad del daño, se tratarán en el Servicio de Atención Primaria por el estomatólogo general integral, en interconsultas o se remitirá al segundo nivel de atención para que sea atendido directamente por el especialista que corresponda. <H4> ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN</H4> En todas las clínicas estomatológicas y servicios estomatológicos en policlínicos y hospitales clinicoquirúrgicos, debe crearse la consulta de educación en salud bucal y la consulta de prevención, según la metodología orientada por el nivel nacional. En éstas se atenderán sistemáticamente todos los pacientes que acudan en demanda de servicios, ya sean los citados para reconsultas o los que se consultan por primera vez (ingreso), se anotará en la historia clínica del paciente la actividad realizada e igualmente se recogerá en el parte diario de información estadística (modelo 18-144).<SUP>14</SUP> <H4> ATENCIÓN CURATIVA, DE REHABILITACIÓN Y DE URGENCIAS</H4> La atención curativa y la rehabilitación se realizan en los servicios de atención primaria y/o secundaria de las clínicas estomatológicas, en los servicios estomatológicos de los policlínicos, en los hospitales clinicoquirúrgicos y hospitales rurales. Esta atención la brinda el estomatólogo general integral o los especialistas de periodoncia, ortodoncia, cirugía o prótesis. Los casos deben ser remitidos a estos especialistas por los estomatólogos generales de atención primaria. <P>Los servicios de urgencias se brindan en todas las instituciones de salud con atención estomatológica en horarios laborales. En horarios no laborables y días feriados se brinda en instituciones seleccionadas en cada municipio. Todo paciente atendido en los servicios de urgencias debe ser remitido al estomatólogo general de atención primaria responsabilizado con su atención para que le continúe la misma. <H4> INTERCONSULTAS</H4> Las interconsultas cumplen 2 objetivos fundamentales: uno de carácter asistencial y otro docente. Cuando el estomatólogo general integral necesita interconsultar el problema de un paciente o de varios pacientes con cualquiera de las especialidades estomatológicas del segundo nivel de atención, debe programarlo para determinados días que han sido previamente coordinados para cada una de las especialidades ya mencionadas. Para ello se debe acompañar de la historia clínica individual, la historia de salud bucal familiar, los exámenes complementarios exigidos y haberle brindado todos los servicios de atención primaria que requiera el paciente. <P>Una vez interconsultado el problema del paciente o de los pacientes, pueden decidirse 2 alternativas: la primera que lo continúe atendiendo el estomatólogo de atención primaria, y la otra que se remita al especialista del segundo nivel que corresponda, o puede remitirse al tercer nivel de atención para que sea atendido por el equipo multidisciplinario. <P>En este caso, asistencialmente se beneficia el paciente o los pacientes que reciben una atención más calificada y se beneficia el estomatólogo del nivel primario de atención, pues amplía sus conocimientos acerca de los problemas de salud analizados. <H4> CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN</H4> Todo paciente que se remita al nivel secundario o terciario de atención, debe seguirse por el estomatólogo que lo remitió, a fin de aportar los datos necesarios para su correcta atención, a la vez que sicológicamente el paciente se siente más confiado, si esta remisión fue producto de una interconsulta donde se aportaron todos los elementos requeridos. <P>Cuando el paciente es dado de alta, se continúa su atención en el nivel primario de atención y su seguimiento en la comunidad donde reside, estudia o trabaja. <H4> DOCENCIA-INVESTIGACIONES</H4> Las clínicas estomatológicas o servicios estomatológicos en policlínicos, hospitales clinicoquirúrgicos acreditados como área docente de pre y/o posgrado, cumplirán y mantendrán vigentes los requisitos exigidos por el nivel nacional. <P>En todas las instituciones señaladas anteriormente se realizará educación continua o permanente, que se formularán teniendo en cuenta cursos, adiestramientos, jornadas científicas, seminarios conferencias y otras, que se planificarán según las necesidades de la institución siguiendo la línea de desarrollo del Sistema Nacional de Salud Pública y se controlarán por el Consejo de Actividades Científicas. <P>Las investigaciones también se realizan según las necesidades de la institución, como las que se derivan de los problemas detectados mediante el diagnóstico del estado de salud bucal de la población asignada y las orientadas por el nivel nacional o provincial, las que dan cumplimiento a los planes quinquenales de investigación. <H4> ACTIVIDADES ESTOMATOLÓGICAS EN EL POLICLÍNICO</H4> <H4> REUNIONES DE LOS GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO</H4> Las reuniones de los GBT se realizan con una periodicidad mensual, tienen carácter administrativo, docente, investigativo y de servicios. El estomatólogo general integral, como miembro del grupo, participa en todas las reuniones programadas. Para ello, debe preparar toda la información contenida en la agenda de la reunión. <H4> REUNIONES CON MÉDICOS DE LA FAMILIA</H4> En las reuniones con médicos de la familia participan todos los estomatólogos generales responsabilizados con los consultorios del área de salud. En estas reuniones se analizan problemas relacionados con el diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, la docencia, las investigaciones y otras actividades administrativas. <H4> ACTIVIDADES CIENTÍFICAS</H4> En las reuniones científicas programadas, los estomatólogos participan exponiendo sus experiencias clínico-biológicas, higiénico-epidemiológicas y sociales, resultados de investigaciones de atención primaria como ensayos clínicos, ensayos de programas y otras. Además, participan en todas las actividades científicas relacionadas con su superación profesional como cursos, seminarios, talleres y otras. <H4> CONTROL DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA</H4> El control de la atención estomatológica a la población se basará en el cumplimiento de los objetivos del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población en su nivel de ejecución. De igual forma, se controlará el cumplimiento de los resultados de las supervisiones, evaluaciones e inspecciones realizadas por las instancias superiores del Sistema Nacional de Salud, municipio, provincia y nivel central. <H4> INTERCONSULTAS</H4> En el policlínico se realizarán las interconsultas programadas con médicos de la familia, especialistas de Medicina General Integral o residentes de esta especialidad. Las interconsultas pueden realizare con estomatólogos integrales, especialistas de Estomatalogía General Integral y otras especialidades estomatológicas. Cumplirán los mismos objetivos y requisitos descritos en "Las actividades en las clínicas estomatológicas". <H4> CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN</H4> Todo pacientes que sea remitido al nivel terciario de atención debe seguirse por el estomatólogo que lo remitió, que debe participar en la discusión colectiva que realiza el equipo multidisciplinario a fin de aportar elementos para el diagnóstico definitivo. Además, puede presenciar el acto de intervención quirúrgica con lo cual brindará mayor apoyo sicológico al paciente. Finalmente una vez egresado, el paciente debe continuar su atención en la comunidad hasta su rehabilitación. <H4> DOCENCIA-INVESTIGACIONES</H4> Los hospitales que posean equipo multidisciplinario de atención acreditados como área docente, cumplirán y mantendrán vigentes los requisitos exigidos por el nivel nacional. <P>Las investigaciones se ejecutarán según las necesidades de la institución y las orientadas por los niveles superiores, que responden al plan nacional. <H4> EXPERIENCIAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTOMATOLOGÍA</H4> <H4> INTERRELACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA</H4> El subsistema de atención estomatológica tiene bien definidos 3 niveles de atención. La atención primaria, que se brinda por estomatólogos generales, de atención primaria, ubicados en clínicas estomatológicas, servicios en policlínicos y hospitales clinicoquirúrgicos, hospitales rurales, centros de trabajo y estudio, pequeñas comunidades. La atención secunda-ria, brindada por especialistas de periodoncia, ortodoncia, cirugía maxilofacial y prótesis, ubicados en clínicas estomatológicas y servicios estomatológicos de policlínicos y hospitales. La atención terciaria es brindada por un equipo multidisciplinario integrado por especialistas de cirugía maxilofacial, ortodoncia, prótesis, anestesistas, sicólogos, nutricionistas y otros, ubicados en hospitales clinicoquirúrgicos y hospitales pediátricos, todo interrelacionado mediante las interconsultas y el subsistema de referencias. <H4> SEGUIMIENTO DE PERSONAS, FAMILIAS Y LA COMUNIDAD</H4> El seguimiento y continuidad de la atención primaria de estomatología se realiza a partir de los resultados del diagnóstico de salud bucal de la población asignada a cada estomatólogo. Sobre esta base se indica el plan de medidas relacionadas con los problemas detectados en los individuos, las familias y el medio social y natural donde se desarrollan, que puede tener carácter educativo, preventivo, curativo y de rehabilitación, así como los higiénico-sanitarios. <H4> DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES BUCALES</H4> El diagnóstico y seguimiento de enfermedades bucales se realiza cada 5 años. Se fundamenta en las metas de salud bucal para el año 2000 propuestas por la OPS, OMS y FDI; de éstas se realizó el primer corte en 1984, el segundo en 1989 y el tercero en 1995. <H4> SUPERACIÓN PROFESIONAL</H4> La superación profesional comienza desde la formación del estomatólogo en pregrado, con el establecimiento del nuevo plan de estudios a partir de la comunidad, que comenzó a ejecutarse en el curso 1990-91. La elaboración y puesta en práctica del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población, el plan de investigaciones para el quinquenio 1991-95, cursos de educación permanente planificados por cada provincia, cursos de estomatología alternativa de carácter nacional y con la participación de todas las provincias, congresos nacionales de la especialidad cada 4 años, jornadas científicas provinciales y municipales cada 2 años, publicación y distribución de la Revista Cubana de Estomatología a toda la red de información científica nacional y otras ediciones complementarias.<SUP>15</SUP> <H4> PERSPECTIVAS DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA</H4> <H4> ESPECIALIZACIÓN EN ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL</H4> Para el desarrollo de la Estomatología General Integral y su articulación con la atención primaria de salud, se hace necesario que el estomatólogo general alcance un grado superior de especialización, pues estará obligado a interactuar con el especialista en Medicina General Integral en la atención de la población asignada, con enfoque asistencial, docente e investigativo, de igual modo se relacionará con los especialistas de los demás niveles de atención médica y estomatológicas, razones por las cuales proponemos al especialista en Estomatología General Integral. <H4> DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE CALIDAD</H4> Mediante el diagnóstico y control de la calidad las instituciones con atención estomatológica pueden brindar mejores servicios a menor costo, menor riesgo y mayores beneficios. Es necesario implantar un método que se debe promover y renovar continuamente, en correspondencia con el desarrollo cientificotécnico y el desarrollo del subsistema de atención estomatológica. Es conveniente actuar progresivamente en la formación de una conciencia cualitativamente superior en los profesionales y técnicos, con el objeto de lograr una verdadera calidad. <P>Actualmente se está realizando el estudio de un método basado en 5 dimensiones y sus características, las que se exponen seguidamente: <UL> <LI> La población.</LI> <LI> El personal estomatológico.</LI> <LI> El sistema de atención estomatológica.</LI> <LI> Las condiciones del medio laboral.</LI> <LI> Costos de la atención estomatológica.</LI> </UL> <H4> ELEVAR LA EFICIENCIA DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA</H4> La eficiencia de la atención estomatológica se basa en un enfoque económico humanista. El subsistema de atención estomatológica requiere de una gran base material de recursos humanos, materiales y financieros, por lo cual es necesaria una planificación óptima y el mejoramiento de la administración de servicios. Para la evaluación de la eficiencia de la atención se ha utilizado como unidad de medición el costo de una consulta. En sentido general, podemos utilizar otras unidades de medición, como: aumento de pacientes sanos, disminución de la incidencia y severidad de las enfermedades bucales como las caries y la enfermedad periodontal, reducción del número de visitas para concluir un tratamiento, disminuir la incapacidad por necesidades de atención estomatológica (certificados), disminución de exámenes completos al disminuir las necesidades de tratamiento más complejo, ubicación de 2 estomatólogos por sillón al aumentarse la actividad fuera de la clínica estomatológica (docencia, investigaciones, terreno, etcétera). <H4> PROFUNDIZAR EN LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL</H4> La atención estomatológica integral constituye un reto científico moral, pues el estomatólogo debe ampliar sus conocimientos sobre atención al medio y al hombre. Aún quedan muchos aspectos por definir en relación con la atención estomatológica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello sería el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos, y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en Sicología, Sociología, Epidemiología, etcétera. También deben ampliarse los conocimientos relacionados con los factores determinantes biológicos y el desempeño profesional para enfrentarlos, cuya base sería el dominio de la atención primaria en las especialidades estomatológicas, Periodoncia, Ortodoncia, Cirugía y Prótesis. <H4> AMPLIAR LA COBERTURA ASISTENCIAL</H4> Consideramos muy significativo el tema de la ampliación de la cobertura asistencial, el cual enfocamos en 2 direcciones: cuantitativa y cualitativa. En la cuantitativa se pretende alcanzar para el año 2000, 1 estomatólogo de atención primaria por 1 400-1 800 habitantes como promedio (1: 1 400-1 800), cifra muy acorde con la capacidad o rendimiento estomatológico. Esto unido a una mayor calificación profesional, a la disminución de la severidad y la incidencia de las enfermedades bucales, aumento de pacientes sanos, disminución de tratamientos complejos y otros, nos permiten predecir que alcanzaremos la cobertura deseada. <H4> SUMMARY</H4> This paper has a methodological character and tries to interrelate primary oral health care with the family physician and nurse. It is mainly supported by the basic working groups, which are <P>organizational units that manage primary health care with an assistance, teaching and investigative approach. The concept of the family physician and nurse and their articulation with the stomatologist at the primary care level are deeply analyzed. General aspects connected with the composition and structure of the basic working groups, the health institutions with dental care, and with the levels of attention and services are dealt with according to their complexity. The activities carried out by the stomatologist in the community, at the polyclinic, the dental clinic, and the hospital are stressed. The experiences and prospects of dental care are exposed. To achieve this interrelation it is necessary to have a stomatologist taking part in the training and upgrading process of the specialist in Comprehensive General Medicine, as well as in the planning, organization, management, and control related to the fulfillment of the objectives of the National Program of Comprehensive Dental Care to the Population. <P>Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; COMPREHENSIVE DENTAL CARE; ORAL HEALTH; PHYSICIANS, FAMILY. <H4> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS</H4> <OL> <LI> Cuba. Ministerio de Salud Pública. 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Aprobado: 12 de diciembre de 1996. <P>Dr. <I>Amado Rodríguez Calzadilla.</I> Ministerio de Salud Pública. Calle 23 y N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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