Bosquejo histórico de la Cefalometría Radiográfica

Alberto Eduardo Companioni Bachá; Mabel Rodríguez Quiñónez; Victoria Días de Villegas Rushkova; Rigoberto Otaño Lugo

Bosquejo histórico de la Cefalometría RadiográficaHistorical sketch of radiographic cephalometry

About the authors:

Companioni Bachá, Alberto ^A01
Rodríguez Quiñónez, Mabel ^A01
Días de Villegas Rushkova, ictoria ^A01
Otaño Lugo, Rigoberto ^A01

^A01

Abstract:

La cefalometría es un elemento importante en la conformación de una documentación ortodóncica para elaborar un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Con el descubrimiento de los rayos X, el 8 de noviembre de 1895 por Wilhhelm Conrad Roentgen, y la existencia de técnicas que precedieron a los rayos X, como la craneometría y la antropología, es que los ortodoncistas pueden contar con esta herramienta diagnóstica de inestimable valor. En el perfeccionamiento de la técnica cefalométrica y de sus análisis contemporáneos ha sido importante el concurso de diversos autores entre los que se destacan Broadbent, Bolton, Hofrath, Korkhaus, Ubaldo Carrea, De Nevreze, Paul Simon y Dreyfus, Margolis, Weingart, Thurow, Bjork, Freeman-Rasmussen, Reboul, Steiner, Andrews, Ricketts, Holdaway, McNamara, Interlandi, entre otros. Este trabajo se propone hacer un recuento de los hechos más significativos que acompañaron la evolución y desarrollo de la cefalometría

Cephalometry is an important element to take into account at the time of preparing an orthodontic documentation in order to make a diagnosis and an adequate treatment plan. Thanks to the discovery of X-rays on November 8, 1895 by Wilhhelm Conrad Roentgen, and to the existence of techniques that preceded the X-rays, such as craniometry and anthropology, orthodontists may use this diagnostic tool of great value. In the improvement of the cephalometric technique and its contemporary analyses it has been important the collaboration of various authors, among whom Broadbent, Bolton, Hofrath, Korkhaus, Ubaldo Carrea, De Nevreze, Paul Simon and Dreyfus, Margolis, Weingart, Thurow, Bjork, Freeman-Rasmussen, Reboul, Steiner, Andrews, Ricketts, Holdaway, McNamara and Interlandi, stand out. This paper intends to make an account of the most significant events related to the evolution and development of cephalometry

Keywords:

- Cefalometría;
- historia de la odontología;
- telerradiografía;
- diagnóstico;
- Cephalometry;
- history of odontology;
- teleradiography;
- diagnosis.

<div align="right">REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA </div>   Bosquejo histórico de la Cefalometría Radiográfica   Historical sketch of radiographic cephalometry     Dr. Alberto Companioni BacháI; Dra. Mabel Rodríguez QuiñónezI; Dra. Victoria Días de Villegas Rushkova I;Dr. Rigoberto Otaño Lugo II IResidente de Segundo Año de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba. II Doctor en Ciencias. Profesor de Mérito del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.     <hr size="1" noshade> RESUMEN La cefalometría es un elemento importante en la conformación de una documentación ortodóncica para elaborar un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Con el descubrimiento de los rayos X, el 8 de noviembre de 1895 por Wilhhelm Conrad Roentgen, y la existencia de técnicas que precedieron a los rayos X, como la craneometría y la antropología, es que los ortodoncistas pueden contar con esta herramienta diagnóstica de inestimable valor. En el perfeccionamiento de la técnica cefalométrica y de sus análisis contemporáneos ha sido importante el concurso de diversos autores entre los que se destacan Broadbent, Bolton, Hofrath, Korkhaus, Ubaldo Carrea, De Nevreze, Paul Simon y Dreyfus, Margolis, Weingart, Thurow, Bjork, Freeman-Rasmussen, Reboul, Steiner, Andrews, Ricketts, Holdaway, McNamara, Interlandi, entre otros. Este trabajo se propone hacer un recuento de los hechos más significativos que acompañaron la evolución y desarrollo de la cefalometría. Palabras clave: Cefalometría, historia de la odontología, telerradiografía, diagnóstico. <hr size="1" noshade> ABSTRACT Cephalometry is an important element to take into account at the time of preparing an orthodontic documentation in order to make a diagnosis and an adequate treatment plan. Thanks to the discovery of X-rays on November 8, 1895 by Wilhhelm Conrad Roentgen, and to the existence of techniques that preceded the X-rays, such as craniometry and anthropology, orthodontists may use this diagnostic tool of great value. In the improvement of the cephalometric technique and its contemporary analyses it has been important the collaboration of various authors, among whom Broadbent, Bolton, Hofrath, Korkhaus, Ubaldo Carrea, De Nevreze, Paul Simon and Dreyfus, Margolis, Weingart, Thurow, Bjork, Freeman-Rasmussen, Reboul, Steiner, Andrews, Ricketts, Holdaway, McNamara and Interlandi, stand out. This paper intends to make an account of the most significant events related to the evolution and development of cephalometry. Key words: Cephalometry, history of odontology, teleradiography, diagnosis. <hr size="1" noshade>     INTRODUCCIÓN Una de las herramientas que se ha hecho importante en el diagnóstico y en el adecuado diseño de un plan de tratamiento en la Ortodoncia actual, lo constituye sin dudas, la cefalometría. La aparición y la evolución de la misma ha sido indispensable en el desarrollo de la especialidad. La necesidad creciente del diagnóstico certero de las condiciones óseas del paciente y su relación con los tejidos blandos y dentarios unidos a la aparición de la tecnología necesaria para obtención de los rayos X, se han convertido en el impulso sistemático que propició el vertiginoso desarrollo de este sistema de diagnóstico. El objetivo del presente trabajo es que los lectores puedan profundizar sus conocimientos sobre del devenir histórico de la cefalometría que muestra un camino interesante y un ejemplo elocuente del desarrollo del pensamiento científico del hombre. DESARROLLO Desde la antigüedad hasta el siglo XIX. Primera etapa La apreciación de la belleza y la perfección del rostro humano, es tan antigua como la propia existencia del hombre. Los primeros que se encargaron del estudio y apreciación de la belleza fueron los artistas plásticos.1, 2 Siempre se ha hablado del perfil griego como un símbolo de lo más supremo en cuestiones de armonía y belleza. Muchos de los pioneros de la ortodoncia como Angle, Case y Lischer consideraron a estas caras como cánones de belleza.2, 3 En la búsqueda de la belleza universal, varios artistas del renacimiento, se preocuparon por la exaltación de las proporciones casi matemáticas de los rostros y cuerpos.1 Uno de los máximos exponentes en esta etapa fue Leonardo Da Vinci que gracias a sus conocimientos en anatomía humana buscó los patrones de proporcionalidad y simetría. Dentro de la basta colección de dibujos de Da Vinci (<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0109209.jpg">fig.1</a>) se destacan los de anatomía humana, proporcionalidad y su aplicación en el arte. Realizó numerosos bosquejos sobre rostros humanos con líneas rectas que unían estructuras anatómicas homólogas; variaciones en las líneas destacaban diferencias estructurales entre los rostros.2, 4, 5 Quizás sea este, aunque sin fines terapéuticos, el primer indicio de evaluación de las alteraciones faciales o asimetrías. En el año 1603 Albrecht Dürer realiza varios dibujos (<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0209208.jpg">fig. 2</a>) en los que propone un sistema de trazos empleados para determinar los diferentes tipos de perfiles del rostro humano: recto, convexo y cóncavo. 6 La primera clasificación de la estructura facial en prognata y en retrognata de acuerdo con la prominencia del perfil es realizada por Pritchard en el año de 1843.2 La cefalometría tiene como técnicas que le precedieron a la antropometría y la craneometría.7 La primera procede de los antropólogos, que describen, clasifican e identifican restos humanos, partiendo de las estructuras que más perduran a través del tiempo: los huesos y los dientes. Para facilitar su comunicación surge la osteometría, ciencia descriptiva que permite cuantificar objetivamente cualquier hueso humano y aplicar el método científico al estudio de los rasgos morfológicos del hombre. De la osteometría deriva la craneometría.8 Es reconocido por algunos autores que el primer antropólogo que además dio origen a la craneometría fue el anatomista holandés Petrus Camper (1722-1789) (<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0309208.jpg">fig. 3</a>). En sus estudios en cráneos empleó mediciones angulares para determinar las dimensiones faciales. Al investigar el prognatismo descubre que las medidas varían de acuerdo con el grupo étnico, la edad y el sexo de los individuos, se percató, a su vez, que esas variables le permitían reconocer el problema de crecimiento y desarrollo de las estructuras óseas.7 Describió en el año 17801 el ángulo facial formado por la intersección del plano de Camper (que pasa por el centro del conducto auditivo externo y por la base de la nariz) con la línea facial (tangente a la parte más prominente del hueso frontal y a la convexidad anterior del incisivo central superior). Dos años después de muerto Petrus Camper, es publicado su célebre trabajo: "Disertación sobre las variantes naturales de la fisonomía". El ángulo facial de acuerdo con Camper tiene para el europeo un valor de 80º, el negro, 70º, el orangután, 58º y para el macaco 42º.8, 9 Así fue el primero en relacionar la cara con el cráneo. Luego Flower ideó un índice que lleva su nombre y que fue determinado por la distancia: Basion Prosthion (B.P) y Basion Nasion (B.N); en el que la primera distancia es dividida por la segunda y el valor resultante es multiplicado por 100. Con este índice clasificó el perfil en orthognathus hasta 98, mesognathus entre 98 y 103 y prognathus con más de 103.9 En el año de 1872 Von Ihering propone el conocido plano de Frankfurt que no fue oficialmente aceptado hasta 1884, en el Congreso Antropológico llevado a cabo en la ciudad homónima de Alemania.2, 7, 9 Este se forma por el punto porion y el infraorbitario, y con el plano facial que pasa por al nasion y el prosthion forma el ángulo del perfil facial NP que Wilder llamó: "El equivalente moderno del ángulo facial de Camper" cuyos valores son los siguientes: Hyperprognathus de 70º, Prognathus de 70º a 80º, Mesognathus de 80º a 85º, Ortognathus de 85º a 93º e Hyperorthognathus con más de 93º. 9 El plano de Frankfurt constituyó un aporte esencial que respondía a la necesidad de orientación natural de la cabeza en el plano horizontal. En la actualidad sigue siendo empleado como un importante plano de referencia que ha sido trasladado a la cefalometría. Los rayos X y el cefalostato. Segunda etapa El 8 de noviembre de 1895 el profesor Wilhhelm Conrad Röentgen (1845-1923), Profesor Investigador del Instituto Físico de la Universidad de Würzburg, (fig<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0409208.jpg">. 4</a> y <a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0509208.jpg">5</a>) descubrió accidentalmente los Rayos X, denominados así por el autor al desconocerse entonces sus propiedades. Röentgen utilizó un condensador, transformador situado entre el carrete de inducción y un tubo de alto vacío, (tipo Hittorf-Crookes), envuelto en un cartón negro al que estimuló internamente con una corriente de alta tensión, en condiciones de oscuridad total en su laboratorio. Aunque otros investigadores habían experimentado con similares protocolos y por lo tanto producían rayos X, no fueron capaces de reconocerlos.3, 10 En realidad el descubrimiento era ya cuestión de tiempo. Por este recibió numerosos honores siendo el más trascendente el Premio Nóbel de Física de 1901, primero que se otorgó en la historia.10 Este descubrimiento abrió las puertas al desarrollo de un importante método de medición ortodóncica: la radiografía cefalométrica el cual incorporó dos ventajas sustanciales: 1. Mediciones craneométricas en individuos vivos por lo que se puede estudiar el crecimiento y desarrollo de un mismo sujeto. 2. Permitía observar las estructuras óseas a través de los tejidos blandos que las recubren y por lo tanto estudiar las relaciones entre ellos. A solo un año del descubrimiento de los rayos X, Welker señaló la importancia de las radiografías de la cabeza tomadas de perfil. 4 Al parecer corresponde a Berglund ser el primero en relacionar el perfil de los tejidos blandos con el perfil óseo en el año de 1914. 11 En la década de los años veinte un problema existente en el diagnóstico en Ortodoncia venía conquistando la atención de los clínicos que se dedicaban a la especialidad. La clasificación empleada por Angle para establecer la relación de los molares constituía el medio de diagnóstico más generalizado en la práctica profesional, por lo tanto los pacientes eran atendidos considerando solo los problemas dentarios, omitiéndose las relaciones que se establecían entre las bases óseas y que también constituían causas frecuentes de maloclusiones. Algunos autores como los doctores B.E. Lischer, Paul W. Simon, Wallace, Campion y Keith, en un intento por resolver esta problemática, sugirieron varios métodos que podían ayudar en la determinación de las relaciones de las bases óseas en los pacientes.12, 13 Las bases de estas técnicas estuvieron presentes, de una forma u otra, en los futuros análisis cefalométricos. Lischer sugirió el empleo de la fotografía. Trabajando con el celuloide lograba el trazo del perfil en una plantilla cuadriculada (<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0609208.jpg">fig. 6</a>). Estudió el ángulo mandibular notando que en casos de mordida abierta y mesoclusión el ángulo mandibular era marcadamente obtuso y en pacientes con neutroclusión y distoclusión, ángulos próximos a los 90º. El propio Lischer reconoció en 1924 que "el rápido desarrollo de la radiografía nos posibilita la interpretación de una dentición anormal con incrementada precisión. Este avance vino en un momento oportuno cuando existe una tendencia hacia el tratamiento temprano en denticiones mixtas y se requiere de una definición clara en el diagnóstico".12 Wallace, Campion y Keith propusieron el método radioaricular (ear-raddi) que incluía un grupo de mediciones radiales que se hacían tomando como partida el poro acústico externo hasta el nasion, puente nasal, punta de la nariz, subnasal, punto más anterior del cierre bilabial, y el gnation. Para esto empleaban el radiómetro.12 Este método en su tiempo fue muy empleado en el diagnóstico facial y de grandes deformaciones mandibulares. A Paul Simon (Alemania) le corresponde el honor de ser el autor de los sistemas gnatostático y fotostático de diagnóstico, los cuales publicó en el año de 1922.9 Utilizaba un sistema tridimensional empleando los planos de  Frankfurt, el plano sagital y el plano orbitario, que son perpendiculares entre sí. Estos planos constituían su sistema gnatostático. Según el autor el plano orbitario en los casos normales debía pasar por la cúspide del canino superior, cualquiera fuera la edad del paciente.11, 13, 14 Además, en su análisis que era realizado sobre modelos y fotografías que eran orientados según estos planos, tenía en cuenta el ángulo mandibular que lo entendía como indispensable para el diagnóstico. Un aspecto interesante en el método de Simon lo constituye el aparato fotostático que se muestra en la <a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0709208.jpg">figura 7</a>. Este constituyó posiblemente uno de los primeros posicionadores de la cabeza que la orientaba en los tres planos del espacio y los pacientes siempre quedaban a la misma distancia de la cámara fotográfica, 12 ofrecía así una solución anticipada a dos de los problemas que enfrentaría posteriormente la cefalometría en relación con la estandarización de la técnica. De no haber sido por la introducción de la cefalometría en las décadas posteriores es probable que la gnatostática hubiera efectuado un impacto más grande en la Ortodoncia. Con la cefalometría de perfil muchas de las relaciones que podían determinarse con los modelos gnatostáticos pudieron observarse con más facilidad en la placa cefalométrica de la cabeza. 14 Los estudios de Simon fueron posteriormente refutados por Broadbent, quien demostró, mediante trabajos estadísticos, que el plano orbitario pasa, en el 91 % de los casos, por distal del canino.11 La cefalometría comenzó a utilizarse en la estomatología forense y luego se extendió a las especialidades clínicas.8 En el año de 1922 aparecen los primeros análisis cefalométricos que encontramos en la literatura. Estos corresponden a: Dreyfus (Suiza),2 a Spencer Atkinsons que estableció la utilidad del uso de la telerradiografía para determinar la relación del primer molar superior permanente con la llave cresta que aparece sobre el mismo, a la que se le llamó cresta llave de Atkinsons 11 y al Dr. Ubaldo Carrea, prestigioso profesor argentino.2 El Dr. Carrea publica en el año de 1923 su trabajo "Perfil delineado" para la obtención de telerradiografías con el doble perfil distinguiendo las partes blandas de las óseas. Para esto empleaba un alambre de plomo que ajustaba en la cara del paciente siguiendo el plano sagital. Empleó su cefalograma (<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0809208.jpg">fig. 8</a>) para crear su amplia y completa clasificación de anomalías de los maxilares en los tres sentidos del espacio, que además tenía en cuenta las relaciones dentarias.15 En ese mismo año Charles Mc Coven utilizó la radiografía lateral para establecer una relación entre el perfil duro y blando y determinar los cambios que se producían en los mismos como consecuencia del tratamiento.11 A. J. Paccini en el propio año de 1922 publicó sus trabajos sobre cefalometría en una tesis titulada "Radiografías antropométricas del cráneo", por la cual le fue otorgado el "Leonard Research Prize", premio instituido por la Sociedad Americana de Radiología. Fue Paccini el primero que adaptó y modificó técnicas antropométricas existentes en radiografías tomadas sobre cráneos secos y de seres vivientes.9, 16 En esta tesis habla por primera vez de la utilidad de este estudio para el conocimiento del crecimiento humano, su clasificación y sus anomalías. Estableció que la precisión de las medidas obtenidas mediante la radiografía sobrepasaba a las realizadas por la antropologia común. Trasladó a la radiografía ciertos puntos antropológicos convencionales: gonion, pogonion, nasion y espina nasal anterior. Además, definió algunos otros: turcicon (centro de la silla turca) y acustion (el más superior de la proyección del conducto auditivo externo). Utilizó sus proporciones, medidas lineales y angulares que tomó de la antropología. Todos estos trabajos de Paccini fueron realizados sobre la base de la telerradiografía lateral.2, 11 Este fue el primer artículo sobre lo que hoy llamaríamos cefalometría.4 Fue el primero en estandarizar las imágenes radiográficas y en emplear el término de cefalometría. Colocaba a los sujetos a una distancia de 2 metros del tubo de rayos X a diferencia de otros como Hauptmayer que tomaba sus telerradiografías a una distancia foco-placa de 60 cm que provocaban fuertes deformaciones en el registro de las estructuras. 16 Ya en esta época con Paccini queda resuelto un problema en la realización de la telerradiografía con la estandarización del proceder, pero aún quedaba un elemento por vencer, había que homogenizar la posición de la cabeza del paciente en los tres planos del espacio tratando que las estructuras laterales, derecha e izquierda, fuesen coincidentes. El profesor T. Wingate Todd (1885-1938), Profesor de Anatomía en la Escuela de Medicina de la Universidad Western Reserve, en Cleveland, Ohio, fue el primero en construir para sus investigaciones un rudimentario cefalostato que daría origen a los que se diseñaron con posterioridad.2 Uno de sus temas de investigación fue la maduración y el crecimiento óseo, en la que empleó el estudio radiográfico como método, posiblemente desde los propios años veintes. Llegó a estudiar más de 800 niños desde el nacimiento hasta la pubertad con anotaciones clínicas y un estudio radiográfico cuidadoso.17 Históricamente la creación del cefalostato se le atribuye al Dr. B. Holly Broadbent, discípulo de Wingate Todd, en el año 1931. Coincidiendo con Broadbent, los doctores Herbert Hofrath y Paccini crean el cefalostato también en Europa, proveyendo esta herramienta para el estudio de las maloclusiones y desproporciones esqueléticas.7, 17 Por otra parte Thompson fue el primero que utilizó el cefalostato en la clínica odontológica protésica y reparadora.9 El profesor Guardo en su texto "Temas de Ortodoncia" de 1953 describe la técnica empleada en esa época por la Cátedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Buenos Aires modificado por A. L. Vatteone. La intención de esta técnica consistía en lograr que "la sombra de la mitad derecha de la cara se superponga con la de la mitad izquierda y tracen un contorno único." Para lograr esto empleaban un sistema muy original de mirillas que se ubicaban en el foco emisor de los rayos X. Se calibraba el disparo de forma tal que el rayo central atravesara ambos poros acústicos del paciente, marcados por un posicionador de la cabeza (fig<a href="/img/revsitas/est/v45n2/f0909208.jpg">. 9</a>) que indicaba el blanco exacto de manera que coincidieran en el espacio el poro acústico externo de cada lado.14 De esta manera conseguían la coincidencia del resto de los puntos faciales laterales. Desarrollo de los análisis cefalométricos. Tercera etapa A partir de estos descubrimientos la cefalometría comienza una carrera vertiginosa con la aparición de numerosos análisis, cada uno más elaborado que el anterior, que aportan por lo general saltos en el desarrollo que nos llevan a los análisis cefalométricos más completos y perfeccionados que usamos en la actualidad. A continuación se presenta una cronología con los diferentes cefalogramas que fueron encontrados en la literatura: 1927, Izard, Francia. 1930, Andresen, Noruega, revisado posteriormente en 1936. 1930, Muzj, Italia, con revisiones ulteriores en 1939, 1951 y 1955. 1931, Herbert Hoffrath, Dusseldorf, Alemania.2 Este último publicó un artículo sobre la "Importancia de la telerradiografía para el diagnóstico de las anomalías maxilares". La diferencia entre su trabajo y el de Broadbent consiste en la técnica de la toma de la telerradiografía.11 En este año (1931) comienza las mediciones de su cefalograma que culmina y presenta en 1937. 1931, Dr. B. Holly Broadbent, Alemania. Fue revisado en 1937 y 1941. Coincidiendo en el tiempo con Herbert Hoffrath.5 En 1931, Broadbent publica su trabajo titulándolo "Una nueva técnica de Rayos X y su aplicación en ortodoncia". Mediante un método de superposición de las telerradiografías sobre ciertas líneas básicas, reveló los cambios que se operaban en los dientes y en los maxilares durante el tratamiento ortodóncico y estableció el patrón normal de crecimiento. Para poder realizar ese trabajo y estandarizar la toma de telerradiografías es que proyectó un cefalostato. Lo fundamental de las objeciones de Broadbent a los trabajos realizados con anterioridad, se refieren a que los puntos óseos utilizados carecían de la fijeza que se les asignaba. Así, por ejemplo, demostró que los conductos auriculares no eran tan estables puesto que los mismos, con el crecimiento, se deslazaban hacia abajo y atrás. Observando que la base craneal se fija tempranamente, ubicó el plano Bolton-Nasion como plano más seguro para las mediciones. Llamó punto R al ubicado en la mitad de la perpendicular que va desde el centro de la silla turca al plano Bolton-Nasion.7, 11 Los aportes de Broadbent a la comprensión del crecimiento y desarrollo fueron de gran significación. Es válido decir que su cefalograma surgió inicialmente como un instrumento de su investigación en este campo y no con fines diagnóstico. En 1932, Lucien De Coster, Bélgica, presenta su análisis cefalométrico con revisiones posteriores en 1939, 1951 y 1953.2 Basándose en los trabajos de Hofrath, realizó un estudio sistemático de la mordida abierta, creando un sistema de coordenadas, llamado método reticular de Coster. Este estudio se basaba en el trazado de líneas coordenadas sobre la telerradiografía del caso estudiado. 1934, Brodie, EE.UU., utilizando el método ideado por Broadbent midió el crecimiento facial. Para ello dividió la cabeza en sus diversos componentes, estudiando cada uno de ellos como una entidad separada, desde el tercer mes de vida extrauterina hasta los 8 años de edad. Esta división comprendió las siguientes áreas: craneal, nasal, maxilar, mandibular y el plano oclusal. Demostró que el crecimiento en las distintas áreas revelaba un notable grado de paralelismo, es decir una correlación angular constante. El suelo nasal, el plano oclusal y el borde inferior del maxilar, mantienen una relación angular constante con la base del cráneo.9 Los trabajos de Bjõrk, mostraron la inexactitud de esa afirmación de Brodie.11 Zamora indica que Brodie presenta las conclusiones de lo que sería su análisis cefalométrico en 1938, con medidas que comenzó a utilizar en 1930.7 En la cronología que ofrecen Krogman y Sassouni (1957) de los análisis cefalométricos lo fechan en el 1940.2 Concentraba sus estudios en el plano silla-basion y base anterior del cráneo. 7 En 1936, Schwarz, Austria, presenta su análisis cefalométrico con revisiones posteriores en 1937 y 1955. También en 1936, Korkhaus, Alemania.2 Este autor antes del advenimiento de la cefalometría daba gran importancia al análisis del perfil para el diagnóstico, modificó luego su criterio dando real valor al estudio de la estructura ósea facial y afirmó que este método era fundamental para determinar las relaciones máxilo-faciales. Con sus trabajos dio las bases de la cefalometría actual, describiendo ángulos y planos y dando los elementos analíticos que permitían una evaluación sistemática y diagnóstica. Describió la angulación de los dientes con el plano de oclusión, posición relativa del plano oclusal con las bases maxilares, la relación angular de distintos puntos del perfil con el plano horizontal de Frankfurt y la posición de los huesos faciales en relación a la base craneal.11 También en la década del 30, aparece el análisis de Hellman. Según Canut, sus clásicas investigaciones en esta década constituyen el antecedente más próximo y directo de la cefalometría actual. El fue el eslabón científico que incorporó los métodos antropométricos a la Ortodoncia y que sirvió de base para la iniciación de la craneometría radiográfica específicamente orientado a fines ortodóncicos.8 En 1940, Elman, EE.UU.2 Ese mismo año, Adams publica un método en el cual ideó una serie escalas que permitía mediciones sobre radiografías cefalométricas.9 1941, Baldrige, EE.UU, con revisión posterior en 1950. 1946, Charles Tweed, EE.UU., con revisiones posteriores en 1953 y 1954.2 Con sus discípulos determinó su análisis conforme a la posición basal del incisivo inferior como criterio empleado para decidir las extracciones en sus tratamientos. El mismo se realizó en pacientes tratados sin extracciones, pero a los que se les propuso la extracción. De esta maniobra, Tweed extrajo su análisis cefalométrico.7 1947, Björk, Suecia, con revisiones posteriores en 1951 y dos en 1953.2 Concentraba sus estudios en la silla-basion o base anterior del cráneo.7 1947, Margolis, EE.UU, con revisión en 1953.2 Hizo valiosas aportaciones a la cefalometría por su alto valor de interpretación clínica.7 En 1943 Margolis determinó cefalométricamente la angulación de los incisivos inferiores al plano mandibular, comprobando que en los casos normales éstos tenían una angulación de 90º con una variación promedio de 5º.18 Noyes, Rushing, y Sind corroboran estos descubrimientos. Brodie posteriormente estudió estas angulaciones en las distintas clases de anomalías, sus resultados fueron muy similares a los obtenidos por sus predecesores.9 1947, Corlett, EE.UU. 1948, Ballard, Inglaterra, revisado posteriormente en 1951 y 1953. 1948, Bushra, EE.UU. 1948, Wylie, EE.UU.2 este autor dividió el plano de Frankfurt en componentes lineales, método empleado después por Coben.7 En ese mismo año surge el análisis cefalométrico Northwestern, desarrollado en EE.UU. por Thompson y Graber, junto con algunos de sus discípulos, como Riedel y Mayne.2 Riedel fue el que desarrollo con este cefalograma la descripción del perfil utilizando los ángulos SNA y SNB. Este cefalograma fue cuestionado al principio de la década de los cincuenta, por la aplicación clínica comparativa con los modelos de estudio y fotografía.7 En 1948, Downs, EE.UU, diseñó un método de análisis con cuyo perfeccionamiento (1952 y 1956) llegó a demostrar su utilidad en el diagnóstico y plan de tratamiento en Ortodoncia, sentando las bases de muchos de los que aparecieron posteriormente. Fue el primer análisis utilizado en el diagnóstico ortodóncico y el que divulgó, posteriormente, la aplicación de las medidas cefalométricas como medio de diagnóstico, además de su utilidad en el estudio del crecimiento y desarrollo craneofacial. A este siguieron otros que se fueron popularizando posteriormente. La base de que partió Downs para desarrollar su análisis en la Universidad de Illinois fue la de comparar un individuo con una determinada muestra de población de la misma raza, sexo y edad. Para ello seleccionó 20 individuos caucásicos de 12 a 17 años de edad repartidos en partes iguales en cuanto a sexo, con proporciones craneofaciales normales y con oclusiones ideales. El plano elegido por Downs para determinar la posición mandibular fue el de Frankfurt, a pesar de sus limitaciones, por corresponder al plano de visión del individuo cuando se encuentra en posición de reposo. En su cefalograma se diagnostican anomalías de posición de los maxilares y de los dientes pero no se pueden estudiar anomalías de volumen.2 Empleaba información de los estudios de Broadbent, Brodie y Björk para seleccionar tratamientos en patrones individuales. Su análisis fue presentado en la Universidad de Illinois en un encuentro de graduados del departamento de Ortodoncia.7 Es uno de los que se nutre el análisis que hoy se emplea en las historias clínicas ortodóncicas cubanas. En 1950, Guilmore, EE.UU, y Johnson, EE.UU, 1951, Craig, EE.UU; Kincaid, EE.UU, y Lindegard, Noruega. 1952, Prakash y Margolis, EE.UU. 1953, Koski, Finlandia; Iyer, EE.UU.; Moorees, EE.UU.; Williams, EE.UU., y Cecil Steiner, EE.UU. Su análisis se denominó Spanner analysis y se basó fundamentalmente en los trabajos de Northwestern y Downs para su elaboración. Más tarde (1959) incorporaría algunos elementos de Ricketts y de Holdaway, que completarían sus puntos de vistas de la aplicación de la cefalometría al diagnóstico ortodóncico.2 Steiner elaboró sus medidas iniciales basándose en una actriz de Hollywood. Se ha dicho que Steiner tenía buen ojo: trabajos que han vuelto a calcular sus medidas originales han hecho muy pocos cambios. Su análisis es considerado como el primero en cefalometría en la época moderna, por dos razones: 1. En él se establecen medidas que se pueden relacionar con un patrón facial. 2. Ofrece guías específicas para el plan de tratamiento.7, 19 Constituye la base del análisis cefalométrico que hoy se emplea en la Historia Clínica de los servicios de ortodoncia de Cuba. 1954, Blair, EE.UU; Higley, EE.UU; Hoffer, Italia, y Leroi-Gourhan, Francia. 1955, Jenkins, Canada,2 junto con Harvold se ocuparon de describir únicamente la desarmonía entre los maxilares, con ayuda de los estudios de crecimiento de Burlington (Ontario); fue a través de los años que Steiner perfeccionó la aplicación de la cefalometría en los problemas clínicos.7 1955, Coben, EE.UU.; Coutand, Francia; Stoner, EE.UU y Sassouni, EE.UU actualizadosen 1969 y 1970.2 Sassouni fue el primero en enfatizar las relaciones verticales y horizontales.2 1956, Holdaway, EE.UU, y Braun y Schmidt, EE.UU, 1960, Ricketts, EE.UU.2 En el año de 1965, a partir de la idea de la posibilidad de predecir el crecimiento y el plan de tratamiento Ricketts diseña el "Objetivo Visual de Tratamiento" (OVT).7 Utiliza como base su análisis cefalométrico y las llamadas superpociones. Aunque se sigue conociendo por OVT, actualmente también se le suele llamar Visual Treatment Goal o VTG (metas visuales de tratamiento) que van a ser las directrices de la mecánica que se utilizará posteriormente en el caso.2 La denominación de Objetivo Visual del Tratamiento fue dada por Holdaway. Esta herramienta permite al ortodoncista visualizar los cambios que deben producirse y prescribir el tratamiento necesario para lograr que eso suceda.20, Continúan en 1969, Enlow y col, EE.UU 1972, Ricketts y col, EE.UU. Este fue diseñado, muy particularmente, de acuerdo con su filosofía de tratamiento. Su análisis se hace complejo por la utilización de numerosos puntos y de variables cefalométricas, pero este se ha visto facilitado por la utilización de la computación, lo cual le permitió el análisis de más de 200.000 individuos.20 En 1973, H. P. Bimler, Alemania. 1975, Jacobson "Witts", Sudáfrica, posteriormente revisado en 1976. 1978, Delaire, Francia. 1984, McNamara, EE.UU.2 Utiliza elementos de Ricketts y Harvold. Es básicamente un análisis de la posición esquelética y dental.7 Otros autores han realizado diferentes análisis cefalométricos entre los que se encuentran Arnett Bergman, Di-Paolo, Quiros, Trujillo, Bigerstaff, Legan-Burstone, Wolford, Bell, Epcker, etc. algunos de estos análisis cefalométricos son específicos para ciertos procedimientos como la cirugía ortognática.7 El Dr. Guardo añade a Rehaz, Monti señalando que principalmente modificaron los dispositivos orientadores de la cabeza.14 En la historia de la cefalometría se pudiera diferenciar una etapa bien marcada que corresponde a las tres últimas décadas en las que su desarrollo se caracteriza por la introducción de la computación y de la digitalización de las imágenes, proceso iniciado posiblemente con Ricketts en el año de 1969.21 Esto permite un ahorro de tiempo extraordinario para el clínico pues con gran facilidad y mayor precisión pueden ser introducidos los puntos cefalométricos y en fracciones de segundos tener los resultados de los análisis cefalométricos que se deseen.   CONSIDERACIONES FINALES Como puede verse la cefalometría es una herramienta relativamente joven que desde su surgimiento prometía una revolución en la Ortodoncia como especialidad. Ha sido utilizada en la odontología forense, en Prótesis, en la Cirugía Ortognática y en Ortodoncia. En estas dos últimas especialidades mantiene en la actualidad una vigencia absoluta como uno de los medios de diagnósticos más importantes. Se han desarrollado en los últimos sesenta años cientos de análisis cefalométricos7 para los estudios de crecimiento y desarrollo, determinación de las relaciones intermaxilares, entre los tejidos blandos y el perfil óseo, entre los dientes y sus bases óseas, en el diagnóstico estético, en la predicción de los objetivos visuales de tratamiento, entre otros. La acelerada historia de la cefalometría radiográfica aún se escribe hoy con todos los profesionales que cada día la utilizan y la desarrollan.   REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Di Benedetto, S. M. Enfoque histórico de la estética facial. Rev Odontol. Interdisc. 2005;VI(6):19-21. 2. Aguila J. Manual de Cefalometría. 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