Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabéticos

Rolando Pablo Juárez; Julio Ricardo Chahin; Maytena Margarita Vizcaya; Emma Isabel Arduña

Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabéticosKnowledges, behaviors, perceptions, and attitudes related to oral health in diabetic patients.

About the authors:

Pablo Juárez, Rolando ^A01
Chahin, Julio Ricardo ^A01
Margarita Vizcaya, Maytena ^A01
Arduña, Emma Isabel ^A01

^A01

Abstract:

Objetivos: Se analizan las características sociodemográficas, los aspectos psicosociales, hábitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con diabetes tipo 2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina. Métodos: Durante una cita de examen periodontal, se aplicó un cuestionario sobre 16 tópicos relacionados con las variables del estudio, a 150 pacientes con control metabólico (grupo 1: hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %; edad media = 56,1 ± 3,1 años) y 150 pacientes sin control metabólico (grupo 2: HbA1c ³ 8,0 %, media 13,7 %; edad media = 55,4 ± 3,2 años). El análisis estadístico se efectuó teniendo encuenta distribución de frecuencias, media y desviación estándar, test de diferencia entre proporciones, test de la t de Student y prueba de Chi-cuadrado, con un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: El estudio reflejó el bajo conocimiento de ambos grupos concerniente a la necesidad de una atención dental periódica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Los sujetos que visitaron al odontólogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo 1, y 35 % y 65 % para el grupo 2, respectivamente ( p <0,01). La razón principal para la última visita al odontólogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones , con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). En general , los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas. Menos del 50 % de los sujetos conocían la relación entre salud oral y diabetes. Conclusiones: Los pacientes diabéticos y el staff de profesionales tendrían que ser informados acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hábito de fumar. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educación para la salud oral en la población diabética del Departamento San Fernando.

Aims: Sociodemograpahic and psychological features, habits of oral hygiene and knowledges of oral health in a group of subjects presenting with Type 2 diabetes, from Department of San Fernando, Chaco, Argentina. Methods: During a appointment for a periodontal examination, questionnaire on 16 related topics with study variable was applied to 150 patients with metabolic control ( group 1: glycosidal hemoglobin [HbA1c] < 8.0 %, mean 6,7%, mean age = 56,1 ± 3,1 years), and 150 patients without such control ( group 2: HbA1c ³ 8.0%, mean 13,7%; mean age = 55,4 ± 3,2 years). Statistical analysis was made considering frequencies distribution mean and standard deviation, difference among ratios test, Student t test, and Chi2 test, with a significance level (SL) of p < 0,05. Results: Study showed a low knowledge by both groups on need of a periodical dental care, frequency of dental hygiene, and smoking effect on health oral. Sixty nine percentage (69%) and 31% in group 1, and 35% and 65% of group 2, respectively, were seen by a odontologist ( p < 0,01) during previous 6 or 12 months. Major reason for the last visit to odontologist was due to emergence treatments, followed by control and restorations consultations, with significant differences between both groups ( p < 0,05). In general, participants had negative dental attitudes an perceptions. Lower than 50% of subjects knew relationship between oral hygiene and diabetes. Conclusions: Diabetic patients and professional staff must to be informed on oral complications of diabetes and smoking. There is a urgent need of the establishment of community programs of oral health education among diabetics of San Fernando Department.

Keywords:

- salud oral;
- diabetes mellitus;
- hábitos de cuidado dental;
- conocimientos.;
- Oral hygiene;
- diabetes mellitus;
- dental care habits;
- knowledges.

Facultad de Odontología, Universidad Nacional del Nordeste. Ministerio de Salud Pública de la Provincia del Chaco. República Argentina. <h2>Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabéticos </h2> <a href="#cargo">Dr. Rolando Pablo Juárez,1 Dr. Julio Ricardo Chahin,2 Dra. Maytena Margarita Vizcaya2 y Dra. Emma Isabel Arduña2 </a><a name="autor" id="autor"></a> <h4>RESUMEN </h4> Objetivos: Se analizan las características sociodemográficas, los aspectos psicosociales, hábitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con diabetes tipo 2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina. Métodos: Durante una cita de examen periodontal, se aplicó un cuestionario sobre 16 tópicos relacionados con las variables del estudio, a 150 pacientes con control metabólico (grupo 1: hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %; edad media = 56,1 ± 3,1 años) y 150 pacientes sin control metabólico (grupo 2: HbA1c ³ 8,0 %, media 13,7 %; edad media = 55,4 ± 3,2 años). El análisis estadístico se efectuó teniendo encuenta distribución de frecuencias, media y desviación estándar, test de diferencia entre proporciones, test de la t de Student y prueba de Chi-cuadrado, con un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: El estudio reflejó el bajo conocimiento de ambos grupos concerniente a la necesidad de una atención dental periódica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Los sujetos que visitaron al odontólogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo 1, y 35 % y 65 % para el grupo 2, respectivamente ( p <0,01). La razón principal para la última visita al odontólogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones , con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). En general , los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas. Menos del 50 % de los sujetos conocían la relación entre salud oral y diabetes. Conclusiones: Los pacientes diabéticos y el staff de profesionales tendrían que ser informados acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hábito de fumar. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educación para la salud oral en la población diabética del Departamento San Fernando. Palabras clave: salud oral, diabetes mellitus, hábitos de cuidado dental; conocimientos. A nivel mundial y particularmente en América Latina, la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas se incrementan de modo sostenido. Principalmente la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa uno de los desafíos más significativos que deben enfrentar los sistemas de salud por su frecuencia e impacto social. Las proyecciones indican que en 2025, la cantidad de personas diabéticas en Las Américas ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62 %) corresponderán a América Latina y el Caribe.1 La DMT2 se ha constituido en un problema prioritario de salud, que deriva no solamente en el deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen, con la consecuente pérdida de años de vida  productiva  y años de vida potencial debido a la incapacidad y la muerte, sino también en la demanda y el consumo de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios, por lo que  los costos del tratamiento son altos para la economía de las instituciones de salud. En la Argentina, la diabetes es causa del 48 % de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores, del 15 % de los casos de infarto agudo de miocardio, del 13 % de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal, es la primera causa de ceguera no traumática del adulto, y ocupa un lugar importante como causal de accidentes cerebrovasculares. Es también responsable de la ocupación de alrededor del 8 % de las camas de los hospitales públicos con estadías más prolongadas y costosas que las ocupadas por personas sin DM.2 Existen varios factores que aumentan la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) en la mayoría de los países, alrededor del 50 % de los pacientes desconocen su enfermedad y, por ende, no se tratan; 2) del 20 al 30 % de los pacientes que conocen su enfermedad no cumplen ningún tipo de tratamiento; 3) el 68 % de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente como consecuencia de la manifestación clínica de alguna de sus complicaciones crónicas. Por lo tanto, alrededor de dos tercios de la población con DM tiene o está en riesgo de sufrir complicaciones crónicas.3 Las complicaciones orales asociadas con la diabetes, al igual que las afecciones sistémicas relacionadas con la enfermedad, están vinculadas con el grado de control de la glucemia. Las personas con una diabetes controlada tienen menos patologías orales que aquellas con un pobre control de la glucemia. El odontólogo puede desempeñar un rol importante en el diagnóstico de la diabetes, pues los primeros signos y síntomas de la enfermedad se pueden desarrollar en la cavidad bucal.4 En los últimos años la DMT2, ha sido objeto de investigaciones encaminadas a conocer otras dimensiones del problema, más allá de los factores asociados con el incremento de los casos y las complicaciones. La importancia de caracterizar con mayor precisión esta enfermedad, radica en establecer estrategias más apropiadas para la prevención y tratamiento. Por ello nos planteamos realizar este estudio sobre el conocimiento que tienen los pacientes diabéticos, en el ámbito de nuestra zona básica de salud, referente a la repercusión de la enfermedad en la salud bucodental. La finalidad de este estudio fue analizar las características sociodemográficas, los aspectos psicosociales, los hábitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con DMT2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina. <h4>MÉtodos </h4> Un cuestionario sobre 16 tópicos relacionados con las variables del estudio, fue aplicado a 300 pacientes con diagnóstico de DMT2, que concurrieron a una cita de examen periodontal en el Hospital Central de Odontología de la Ciudad de Resistencia, Chaco, Argentina. Los sujetos se dividieron en 2 grupos de 150 integrantes: grupo I, con control metabólico (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %); y grupo 2, sin control metabólico (HbA1c ³ 8,0 %, media 13,7 %). Previo consentimiento informado, se recogieron los datos en un protocolo elaborado a tal fin, que incluyó datos de filiación, los correspondientes a las interrogaciones plasmadas en el cuestionario y la duración (años de evolución) de la diabetes. Se realizó una explicación individual de los detalles del cuestionario antes de su aplicación. Se utilizaron preguntas de tipo estructurado, publicadas y validadas en otras investigaciones, 5,6 con modificaciones en alianza con las características socioculturales de nuestra región. Se referían a: 1) características sociodemográficas (edad, sexo, educación, estado civil, ocupación, obra social); 2) comportamiento con respecto a salud oral (cepillado, uso de hilo dental, hábito de fumar, consultas al odontólogo); 3) p ercepciones y actitudes acerca de atención dental y consultorio dental; 4) conocimientos referidos a salud oral. La Escala de Ansiedad Dental de Corah utilizada para evaluar la ansiedad del paciente consta de 5 preguntas básicas, que deben ser contestadas por el paciente, siempre algunos días antes de la cita para el tratamiento dental. Su confiabilidad se evaluó y se calificó como satisfactoria, mientras que la validez se determinó como aceptable. Al sumar los puntos totales de la escala, una cifra menor de 13 se consideró sin ansiedad, entre 13 y 15 puntos como ansioso, de 16 a 19 puntos muy ansioso y por arriba de 19 como fóbico al tratamiento dental.7,8 El análisis estadístico se efectuó con el programa para análisis estadístico SAS ( Statistical Analysis System ), basado en la distribución de frecuencias, test de diferencia entre proporciones, media y desviación estándar, test de la t de Student y prueba de Chi-cuadrado con un nivel de significancia de p < 0,05. <h4>Resultados</h4> Los 300 pacientes tenían un intervalo de edad entre 40 y 65 años, con promedio de: grupo I, pacientes controlados, edad media = 56,1 ± 3,1 años; grupo II, descontrol metabólico, edad media = 55,4 ± 3,2 años. En la distribución por sexos, de los 150 pacientes controlados 96 eran mujeres (64 %) y 54 varones, lo que representó el 36 %. Paralelamente , de los no controlados 51 eran mujeres (34 %) y 99 hombres (66 %). Cos respecto a las variables de antecedente personal patológico, encontramos que la duración de la diabetes en nuestros pacientes fue de: 1) pacientes controlados = 7,1 ± 2,6 años; 2) pacientes no controlados = 11,5 ± 9,2 años (t = 5,637; p < 0,0001). Las frecuencias de otras variables sociodemográficas de los pacientes se presentan en la tabla 1, donde se obsera en los pacientes controlados un nivel educativo superior, un predominio de casados y mayor tasa de ocupación laboral. Tabla 1.Características (%) de pacientes con CM y sin CM. <img src="/img/revistas/est/v44n2/t0104207.gif" width="454" height="428" /> En la tabla 2 se exhibe el comportamiento de los pacientes con respecto a su salud oral. Ausencia y/o baja frecuencia de cepillado y uso de hilo dental se observó en los pacientes no controlados. Al momento de la investigación, los pacientes fumadores predominaron dentro de los no controlados y los que dejaron de fumar dentro de los controlados. En los no fumadores no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Los sujetos que visitaron al odontólogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo I, y 35 % y 65 % para el grupo II, respectivamente ( p <0,01). La razón principal para la última visita al odontólogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones , con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). Tabla 2. Comportamiento (%) de los pacientes diabéticos, con respecto a su salud bucal. <img src="/img/revistas/est/v44n2/t0204207.gif" width="463" height="531" /> En general , los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas (tabla 3). El 61 % de los pacientes opinó que recibía una atención acorde con sus pretensiones, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes controlados (26 %) y no controlados (35 %). Las principales razones para no visitar al odontólogo fueron el miedo y la accesibilidad al servicio (dificultad para conseguir turnos, largas filas, tiempo de espera prolongado). Tabla 3. Percepciones y actitudes (%) de los   pacientes diabéticos, en relación con su atención dental y al consultorio dental. <img src="/img/revistas/est/v44n2/t0304207.gif" width="496" height="637" /> La Escala de Ansiedad Dental de Corah, mostró valores superiores a 13 puntos en el 49 % de los pacientes controlados (ansiosos = 37 %, muy ansiosos = 8 %, fóbicos = 4 %) y en el 52 % de los pacientes no controlados (ansiosos = 21 %, muy ansiosos = 22 %, fóbicos = 9 %). Se observaron diferencias significativas entre los ansiosos (p = 0,003) y los muy ansiosos (p = 0,001), de ambos grupos experimentales, y se encontró un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes con deficiente control metabólico. El estudio evidenció el bajo conocimiento de ambos grupos sobre la necesidad de una atención dental periódica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Menos del 50 % de los sujetos conocían la relación entre salud oral y diabetes (tabla 4). Tabla 4. Conocimiento (%) de los pacientes diabéticos, con respecto a su salud oral. <img src="/img/revistas/est/v44n2/t0404207.gif" width="554" height="424" /> <h4>DiscusiÓn </h4> La DMT2, especialmente cuando no está controlada, puede representar una pesada carga social, pues es la causa de un gran número de complicaciones, secundarias al trastorno metabólico, que generan una seria perturbación en la calidad de vida de los pacientes por su gravedad y cronicidad. La meta de la terapéutica en la DM es obtener el mejor control metabólico posible que, en términos prácticos, se reduce a que el paciente logre conservar sus cifras de glucosa lo más cercanas posible a lo normal.9,10 La realidad latinoamericana de bajas condiciones socioculturales y educacionales, obliga a reconocer serias limitaciones para el control de la glucosa. 11 Entonces, en nuestros países será necesario establecer acciones de promoción de la salud, con participación activa de la comunidad y poniendo énfasis en las practicas de higiene oral.12 Así, este trabajo siguiendo los lineamientos básicos de la Odontología Basada en la Evidencia, buscó verificar el conocimiento que posee el diabético sobre la enfermedad en relación con la salud oral, cómo se atienden y cómo responden los pacientes con respecto a la atención brindada por una institución odontológica. La división en 2 grupos de los pacientes estudiados, mediante el control metabólico, nos permitió identificar el impacto psicosocial de la hiperglucemia sobre la salud oral. Utilizamos como grupo control, a los pacientes controlados, basándonos en la evidencia científica. Investigaciones han determinado que la salud oral y la respuesta tisular al tratamiento odontológico en el paciente diabético controlado son similares al sano.13-15    Los datos sociodemográficos de los pacientes son relativamente similares a los de otros trabajos, con pocas excepciones (tabla 1). Casi el 80 % de los casos de DMT2 aparecen clínicamente después de los 40 años de edad y su presencia es más común en edades superiores a los 55 años. 16,17 Las edades de nuestros pacientes y la evolución en años de su diabetes se encuentran comprendidas dentro de lo citado en la literatura internacional. La prevalencia de DM generalmente no muestra diferencias estadísticas significativas entre hombres y mujeres, salvo algunos reportes que muestran un claro predominio en mujeres en América Latina y en hombres en el Reino Unido.18,19 Se han buscado posibles explicaciones a este comportamiento de la enfermedad y la evidencia sugiere que no se relaciona con un sustento biológico intrínseco, dado que algunos países africanos la prevalencia es mayor en hombres, por lo que probablemente se asocie con determinantes de índole ambiental, tales como la obesidad, el sedentarismo y la dieta, entre otros.20 En nuestro estudio se encontró un predominio de mujeres dentro de los pacientes controlados y de hombres en los no controlados. Este hallazgo quizá este relacionado con el mayor nivel educativo encontrado en las mujeres y con patrones individuales de conducta los cuales están determinados por factores socioculturales, circunstancias socioeconómicas y por las características personales de los individuos.21 Un nivel educacional bajo, puede influir en el grado de conocimiento de los factores de riesgo de la diabetes para su prevención, así como en el grado de interpretación, cumplimiento de las orientaciones médicas y prácticas de higiene, debido al posible compromiso de las habilidades de lectura, escritura y comprensión. 22 El menor nivel educativo apreciado dentro de los pacientes no controlados en este estudio, es un claro ejemplo de lo mencionado precedentemente, donde la frecuencia de higiene oral era menor. Pero, en realidad, puede afirmarse que el mal control de la glucemia, es consecuencia directa de una deficiente o ausente educación diabetológica del paciente con diabetes y de sus familiares, de lo que se deriva una baja percepción de riesgo, y la no observancia de medidas elementales de prevención. En todo el mundo existe consenso en cuanto a que la educación organizada y sistemática del paciente diabético, con buenas orientaciones sobre formas de conducta saludable, produce un decrecimiento significativo en cuanto a mortalidad, complicaciones y costos de esta enfermedad.23 La diabetes afecta los estilos de vida y aumenta la desocupación, debido a las complicaciones, minusvalías y las actividades necesarias para controlar la glucemia, de allí la necesidad de conocer el estado socioeconómico cuando se estudia el impacto de la patofisiología de esta enfermedad crónica sobre la salud oral.24 En nuestro estudio se observó una mayor estabilidad familiar y laboral, entre los pacientes controlados. El interés por el estudio sistemático y científico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad, con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u otra forma la salud del individuo. La dinámica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que influyen en el comportamiento de cada miembro, haciendo que funcione bien o mal como unidad.25 El paciente diabético percibe su enfermedad como un factor que atenta contra la estabilidad de su familia, y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo, gradualmente declina su nivel de adherencia terapéutica. 26 El aspecto emocional y convivencia adecuada o inadecuada con la familia influye en la conducta, desinterés o motivaci ón para que un paciente diabético sienta la necesidad y deseos de vivir y esto lo lleve a un mejor control de su enfermedad. 27 En nuestro trabajo la mayor frecuencia de descontrol del paciente diabético se asoció con la disfunción familiar. En investigaciones sociales, los grupos etáreos se han dividido en 4 categorías, llamados grupos etáreos biofuncionales (GEBF), ya que cada uno de ellos refleja claramente cada segmento del desarrollo de la vida: 1) 0-19 años, grupo de desarrollo físico, psíquico y educacional; 2) 20-39, grupo que define su proyección desde el punto de vista laboral, educacional y familiar; 3) 40-59, grupo de productividad laboral e intelectual de máximo rendimiento, etapa de madurez en el entorno familiar y social; 4) 60 años en adelante, grupo en que comienza la declinación de la vida, jubilación laboral, aparición o acentuación de enfermedades crónicas, depresión en muchos casos.23 Las edades de ambos grupos estudiados en este trabajo están comprendidas dentro del GEBF: 1) 40-59, pacientes controlados = 65 %, pacientes no controlados = 35 %; 2) 60 años en adelante, pacientes controlados = 48 %, pacientes no controlados = 52 %. Estos hallazgos podrían explicar en parte la mayor ocupación laboral encontrada dentro de los pacientes diabéticos controlados. En la población general, la falta de obra social, particularmente cobertura odontológica, está asociada con un menor uso de los servicios dentales y a una salud oral deficiente. Como la obra social es un beneficio de empleo, las personas desocupadas posiblemente tendrán menor cobertura odontológica. 28 Estas afirmaciones coinciden con nuestros hallazgos sobre la menor ocupación y cobertura odontológica de los pacientes no controlados, que podría traer consecuencias negativas en su condición de salud bucal. La enfermedad periodontal (EP) es considerada la sexta gran complicación de la DM. Un mal control de la glucemia es un factor de riesgo para la EP, pero también, existe evidencia científica de que una EP severa pude afectar negativamente dicho control. Consecuentemente, será necesario mejorar el estado de salud oral entre los pacientes diabéticos, recomendándose visitas frecuentes al odontólogo.12 Nuestros hallazgos de mayor frecuencia de cepillado y uso de hilo dental en los pacientes controlados, son confirmados por publicaciones en donde se afirma que la higiene oral correcta tiene un efecto positivo en el control metabólico de los diabéticos T2. Pero, bajo las mismas condiciones de higiene oral, la diabetes afecta el metabolismo, causa disminución de las defensas inmunitarias y perturba los mecanismos de reparación tisular; siendo necesario entonces incrementar las medidas de higiene oral.29 Sin embargo, la ignorancia de los métodos correctos de higiene bucal detectada en los pacientes no controlados, coinciden con los resultados de una investigación realizada en Cuba. En la misma, se destaca que el diabético debe conocer cómo se desarrolla la enfermedad periodontal, qué factores la causan, cuáles son sus signos y síntomas más significativos, enfatizando que el diabético debe saber que una mala higiene bucal contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarla si ya está instaurada, y que a su vez, hace que el control de la diabetes se haga más difícil.30 Es conocida la relación entre enfermedad periodontal y el tabaco. Estudios han demostrado que fumar incrementa el riesgo de padecer EP en pacientes diabéticos y no diabéticos.24,31 La mayoría de los pacientes no controlados de este estudio, eran fumadores, incrementándose el riesgo de padecer EP. Ante la pregunta sobre los efectos nocivos del tabaco, más del 90 % de los pacientes del presente estudio manifestaron que sus odontólogos jamás hicieron referencia del tema, lo que coincide con publicaciones anteriores, donde se afirma que aconsejar dejar de fumar no es habitualmente preconizado por los odontólogos.32 La falta de advertencia por parte de los médicos sobre las consecuencias del hábito de fumar, revelada en las respuestas de los pacientes no controlados de nuestro trabajo, es preocupante. El hábito de fumar, como factor de riesgo, produce elevación del fibrinógeno sanguíneo, y provoca la estimulación de macrófagos pulmonares, lo que induce a la liberación de un factor estimulante del hepatocito para la producción de fibrinógeno. La nicotina aumenta la secreción de catecolaminas, lo cual conduce a un aumento del trabajo y de la frecuencia del corazón y eleva la tensión arterial. Este aumento de las catecolaminas produce elevación de la glucemia y constricción de los pequeños vasos sanguíneos que conduce a la hipoxia hística, así como a la aparición del infarto del miocardio.33 Existe consenso en la comunidad odontológica internacional, sobre la necesidad de elaborar un protocolo de atención específico para el paciente diabético con la finalidad de educar, incitar, prevenir y sanar todas aquellas afecciones que se presentan en la cavidad bucal. Se recomienda, un buen seguimiento odontológico periódico cada 6 meses para que sea examinado y orientado para mantener una buena salud bucal, estableciendo estrategias específicas en pacientes fumadores para que abandonen el hábito.34,35 En los pacientes con un pobre control de su glucemia, el predominio de las visitas dentro de los 12 meses anteriores a esta investigación y un predominio de urgencias como razón de la última visita, nos advierten sobre la falta de concientización de este grupo de pacientes con respecto a la necesidad de tratamiento odontológico. El mismo desinterés se ha apreciado en la deficiente utilización de otros servicios médicos (consulta médica, oftalmología, podología), que resultan esenciales en la prevención de las complicaciones del diabético.23,36 La ansiedad es característica de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento dental. Se caracteriza por ser una actitud emocional concerniente al futuro, desagradable, frente a una amenaza simbólica o imaginaria. Ésta es desarrollada por los pacientes ante el inminente tratamiento dental, desde la salida de casa hacia el consultorio dental, y aunque la expectativa de ansiedad disminuye durante el tratamiento dental, esta solo desaparece al abandonar el consultorio dental. 8 Una ansiedad dental pronunciada puede llevar al desarrollo de estrategias de exclusión para evadir la consulta odontológica, teniendo una influencia directa sobre la salud oral. Pacientes ansiosos han mostrado una alta proporción de caries, con respecto a los no ansiosos. 37 Una de las mayores razones para no asistir periódicamente al odontólogo expuesta por los pacientes de este trabajo fue el miedo y la ansiedad. Investigaciones han determinado que las visitas odontológicas de los pacientes diabéticos son menores que las consultas de los pacientes no diabéticos. 36,38-40 En algunas se menciona como causa para evitar el tratamiento la falta de obra social, los costos, la falta de tiempo por compromisos generados por las afecciones sistémicas de la diabetes (monitoreo de la glucosa, actividades físicas, consultas médicas). En otras, se menciona la dificultad en la accesibilidad a los servicios odontológicos, en coincidencia con la otra razón que predominó entre nuestros pacientes para no concurrir al odontólogo. La ansiedad puede modificar la conducta de nuestro paciente, que se refiere exclusivamente al comportamiento del paciente dentro del consultorio dental en el momento del tratamiento.41 Los factores psicosociales en la diabetes mellitus se han identificado como posiblemente implicados en el origen de la enfermedad y en el curso de la misma, como influencias relevantes a través de respuestas psicobiológicas de estrés, o bien, modificando las conductas del paciente frente a su padecimiento.42 Recientemente, se ha mencionado la comorbilidad entre la depresión y la ansiedad, como un importante factor de riesgo para el desencadenamiento de la diabetes.43 En nuestro trabajo, la detección de pacientes ansiosos en el 50 % de ambos grupos experimentales y un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes diabéticos no controlados, nos sugiere la utilización de técnicas de manejo de la conducta para modificar la misma con la finalidad de mejorar el estado emocional de los pacientes. Estímulos psicológicos, entre los que se incluyen entrevistas estresantes, exámenes, eventos vitales indeseables y tensión diaria, pueden alterar el metabolismo de la glucosa.44 Coincidiendo con otras investigaciones, 45,46 la actitud de nuestros pacientes frente a la enfermedad, en relación con el grado de control metabólico, es afectada por sus conocimientos, creencias y miedos respecto a la diabetes, estilos de vida, influencia familiar y accesibilidad al servicio de salud. El reciente desarrollo de la psicología de la salud, que preconiza la interacción entre los factores psicológicos y biológicos, ha contribuido a que, en el caso de la diabetes en particular y de las enfermedades crónico-degenerativas en general, se utilicen estrategias psicológicas que incrementen el impacto terapéutico sobre los enfermos como: el auto-monitoreo, el auto-registro, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento.47 Las preguntas para evaluar las percepciones de los pacientes diabéticos con respecto al consultorio dental, fueron obtenidas de un trabajo de tuberculosis y afectividad, enfermedad que presenta un fuerte prejuicio o estigma social, con diferentes matices culturales según la sociedad de que se trate. 48 Con las interrogaciones observadas en la tabla 3, pretendimos evaluar la discriminación sentida por el paciente diabético como una dimensión negativa añadida a los malestares propios de la enfermedad, que inciden en su calidad de vida. En nuestra investigación, en ambos grupos experimentales, las respuestas brindadas por los pacientes expusieron un desconocimiento de la temática abordada en el 50 % de los pacientes. Una de las características del prejuicio (actitud social), es que su componente cognoscitivo (estereotipo, creencias valorativas), está constituido por una información incompleta y demasiado generalizada (acientífica) y su componente afectivo (sentimientos o emociones) está asociado con elementos de rechazo muy arraigados, que a su vez constituyen una barrera a nuevos conocimientos, perturbando al componente relativo a la conducta (tendencia o disposición a actuar de determinada manera con referencia a un objeto, suceso o situación).49 En los datos presentados en la tabla 4, se observa debilidad con respecto a los efectos de la diabetes sobre la salud oral, pues solamente contestaron afirmativamente el 33 % de los pacientes controlados y el 21 % de los no controlados; el resto de las personas negaron y/o dudaron. Es posible que las personas con diabetes durante el largo período de su enfermedad, hayan recibido algún tipo de información relacionada con la patología de la diabetes, sin embargo, factores que intervienen en el proceso de adquisición de esas informaciones, pueden haber limitado/impedido su incorporación. En ese sentido, los factores socioeconómicos y culturales, constituyen elementos facilitadores/dificultadores para el conocimiento, con los cuales se asocian también, los aspectos personales (soporte social/familiar, aspectos psicológicos y percepción de la enfermedad) y el acceso a los servicios de salud.50 Se puede también observar entre los pacientes de la población estudiada un limitado conocimiento con respecto a la necesidad de incrementar los hábitos de higiene oral, en coincidencia con otras investigaciones, donde se asevera que las consecuencias serán el establecimiento de la EP y la consecuente pérdida dentaria.5,6,51,52 Investigaciones han demostrado que la mayor pérdida dentaria se observa en pacientes diabéticos no controlados, al compararlos con pacientes controlados o sujetos sanos. 53,54 Al no encontrarse diferencias significativas en la frecuencia de caries entre pacientes diabéticos y sanos, los autores afirman que la pérdida dentaria es el resultado inevitable de la EP.55-57 Las asociaciones entre edentulismo e incremento en la consumición de alimentos dulces, grasas saturadas y colesterol, acompañadas por la disminución de ingesta de frutas, vegetales y fibras, permiten afirmar que la pérdida dentaria tiene un efecto adverso sobre la salud general, debido a sus consecuencias en la elección e ingesta de alimentos y sobre el estado nutricional. Indiscutiblemente, la perdida dentaria afecta directamente la capacidad del paciente para mantener una dieta saludable y controlar apropiadamente su glucemia.58 Los datos del presente estudio conducen a una percepción de la fragilidad de las acciones preventivas, en virtud de los escasos conocimientos sobre las complicaciones orales de la enfermedad, prácticas de higiene oral y efectos nocivos del tabaco, que pueden estar relacionados con factores intrínsecos a las personas y al sistema de salud, lo cual digiculta el acceso a las informaciones esenciales. Es necesario redireccionar las estrategias para la atención de las personas con diabetes, considerando los factores biopsicosociales y los recursos existentes en la unidad de salud. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educación para la salud oral en la población diabética del Departamento San Fernando. Para ello se necesitará: <ol> <li> Formación de equipos multidisciplinarios para brindar información a los pacientes diabéticos, su entorno social, familiar y al staff de profesionales acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hábito de fumar. </li> <li> Recomendar cuidados personales basados en buenas informaciones, dando responsabilidad personal al enfermo, lo que constituye una estrategia eficaz para retardar o disminuir el desarrollo de las complicaciones bucales. </li> <li> Promover una buena interacción paciente-profesional. </li> <li> Tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente, conforme a cada contexto situacional, para iniciar y/o mejorar los resultados del programa educativo. </li> <li> Organizar una educación continuada del paciente que le permita adaptarse a los cambios y posibles complicaciones que puedan manifestarse en el transcurso de la enfermedad. </li> <li> Fomentar la formación de asociaciones o clubes de diabéticos y su integración, funcionando como redes sociales y estimuladores del ajuste emocional, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. </li> </ol> <h4>Summary</h4> Knowledges, behaviors, perceptions, and attitudes related to oral health in diabetic patients. Aims: Sociodemograpahic  and psychological features, habits of oral hygiene and knowledges of oral health in a group of subjects presenting with Type 2 diabetes, from Department of San Fernando, Chaco, Argentina. Methods: During a appointment for a periodontal examination, questionnaire on 16 related topics with study variable was applied to 150 patients with metabolic control ( group 1:  glycosidal hemoglobin [HbA1c] < 8.0 %, mean 6,7%, mean age = 56,1 ± 3,1 years), and 150 patients without such control ( group 2: HbA1c ³ 8.0%, mean 13,7%; mean age = 55,4 ± 3,2 years). Statistical analysis was made considering frequencies distribution mean and standard deviation, difference among ratios test, Student t test, and Chi2 test, with a significance level (SL) of p < 0,05. Results:  Study showed a low knowledge by both groups on need of a periodical dental care, frequency of dental hygiene, and smoking effect on health oral. Sixty nine percentage (69%) and 31% in group 1, and 35% and 65% of group 2, respectively, were seen by a odontologist ( p < 0,01) during previous 6 or 12 months. Major reason for the last visit to odontologist was due to emergence treatments, followed by control and restorations consultations, with significant differences between both groups ( p < 0,05). In general, participants had negative dental attitudes an perceptions. Lower than 50% of subjects knew relationship between oral hygiene and diabetes. Conclusions: Diabetic patients and professional staff must to be informed on oral complications of diabetes and smoking. There is a urgent need of  the establishment of community programs of oral health education among diabetics of San Fernando Department. Key words: Oral hygiene, diabetes mellitus, dental care habits, knowledges. <h4>REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS </h4>  1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: Prevalence, numerical estimates, projections. 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