Respuesta del complejo mentolabial a los procedimientos de retroposición mandibular y mentonoplastias de altura

José Manuel Díaz Fernández; Rodolfo Velázquez Blez; Domingo Melián Cárdenas; Roberto A. Bonne Comerón

Respuesta del complejo mentolabial a los procedimientos de retroposición mandibular y mentonoplastias de alturaResponse of the mentolabial complex to the procedures of mandibular retroposition and height mentonoplasties

About the authors:

Díaz Fernández, José Manuel ^A01
Velázquez Blez, Rodolfo
Melián Cárdenas, Domingo
Bonne Comerón, Roberto A

^A01

Abstract:

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 24 pacientes tratados con retroposición mandibular y reposición superior del mentón, en el período comprendido entre 1990 y 1997, para lo cual se aplicaron las técnicas de osteotomía sagital modificada de la rama y ostectomía oblicua del mentón con pedículo de tejido blando en su porción anterior. El movimiento posterior del incisivo inferior se asoció con el movimiento anteroposterior del labio inferior y el pogonion blando, en una relación de 1:0,76 y 1:0,91 mm, respectivamente. El pogonion óseo se asoció con el movimiento posterior de su homólogo blando en una relación de 1:0,86 mm. El punto B acompaño a su contraparte ósea en una proporción de 1:0,88 mm. Asimismo, la reducción vertical del mentón disminuyó la longitud del labio inferior en 0,68 mm por cada milímetro de reducción del primero; mientras que el pogonion blando se desplazó superiormente en 0,96 mm por cada milímetro en que se redujo la altura del mentón. Se establecen otros valores pronósticos para el componente mantolabial, de importancia en la planificación cefalométrica.

A prospective and longitudinal study of 24 patients treated with mandibular retroposition and upper reposition of the chin by the techniques of modified branch sagital osteotomy and oblique osteotomy of the chin with pedicle of soft tissue in its anterior portion, from 1990 to 1997, was conducted. The posterior movement of the inferior incisor was associated with the anteroposterior movement of the lower lip and the soft pogonion in a ratio of 1:0.76 and 1:091 mm. The osteal pogonion was associated with the posterior movement of its soft homologue in a ratio of 1:086 mm. Point B accompanied its osteal counterpart in a proportion of 1:0.88 mm. Likewise, the vertical reduction of the chin decreased the length of the lower lip in 0.68 mm per every millimiter of reduction of the first;| whereas the soft pogonion upperly displaced 0.96 mm per each millimeter of reduction of the chin height. Other prognostic values were established for the mentolabial component that are important for cephalometric planning.

Keywords:

- prognatismo mandibular;
- macrogenia vertical;
- componente mantolabial;
- retroposición mandibular;
- mentonoplastia de altura;
- cambios pronósticos;
- Prognathism;
- prospective studies;
- longitudinal studies.

<p>Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba <br> Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" <br> </p><h2>Respuesta del complejo mentolabial a los procedimientos de retroposición mandibular y mentonoplastias de altura <br> </h2> <p><a href="#cargo">Dr. José Manuel Díaz Fernández,<span class="superscript">1</span> Dr. Rodolfo Velázquez Blez,<span class="superscript">2</span> Dr. Domingo Melián Cárdenas<span class="superscript">2</span> y Dr. Roberto A. Bonne Comerón<span class="superscript">3</span></a><span class="superscript"><a name="autor"></a></span></p><h4>Resumen <br> </h4> <p>Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 24 pacientes tratados con retroposición mandibular y reposición superior del mentón, en el período comprendido entre 1990 y 1997, para lo cual se aplicaron las técnicas de osteotomía sagital modificada de la rama y ostectomía oblicua del mentón con pedículo de tejido blando en su porción anterior. El movimiento posterior del incisivo inferior se asoció con el movimiento anteroposterior del labio inferior y el pogonion blando, en una relación de 1:0,76 y 1:0,91 mm, respectivamente. El pogonion óseo se asoció con el movimiento posterior de su homólogo blando en una relación de 1:0,86 mm. El punto B acompaño a su contraparte ósea en una proporción de 1:0,88 mm. Asimismo, la reducción vertical del mentón disminuyó la longitud del labio inferior en 0,68 mm por cada milímetro de reducción del primero; mientras que el pogonion blando se desplazó superiormente en 0,96 mm por cada milímetro en que se redujo la altura del mentón. Se establecen otros valores pronósticos para el componente mantolabial, de importancia en la planificación cefalométrica. <br> </p> <p><i>Palabras clave</i>: prognatismo mandibular, macrogenia vertical, componente mantolabial, retroposición mandibular, mentonoplastia de altura, cambios pronósticos. <br> </p> <p> <br> Un patrón terapéutico para la corrección del prognatismo mandibular y la displasia mentoniana vertical asociada, no está completo sin un esquema para el pronóstico prequirúrgico; por lo tanto, para desarrollar un plan de tratamiento preciso para estas deformidades dentofaciales, se impone identificar la magnitud de los cambios entre los tejidos duros de la mandíbula y los blandos del área mentolabial. <br> </p> <p>Esta investigación se propone establecer valores pronósticos para el componente mentolabial en función de los que ocurran en las estructuras dentoesqueletales de la mandíbula, luego de los procedimientos quirúrgicos aplicados. <br> </p><h4>Métodos <br> </h4> <p>Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en 24 pacientes con diagnóstico clínico cefalométrico de prognatismo mandibular y macrogenia vertical, tratados con procedimientos combinados de retroposición mandibular y reposición superior del mentón, para lo cual se aplicaron las técnicas de osteostomía sagital modificada de la rama y ostectomía oblicua del mentón con pedículo de tejido blando en la sínfisis anterior, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el período comprendido entre 1990 y 1997. <br> </p> <p>El tiempo transcurrido entre los procedimientos quirúrgicos y la última telerrodiografía posoperatoria varió en un rango de 18 a 96 meses. <br> </p> <p>Se determinaron y trazaron sobre la telerradiografía lateral los puntos y planos cefalométricos. <br> </p> <p>Se trazó una línea perpendicular al plano HP que pasa por el punto N y otra horizontal paralela al plano HP que pasa por el punto SN, las cuales se tomaron como líneas de referencias. Para una medición constante se trazó y midió cada telerradiografía, utilizando para el tejido el borde interno del contraste del perfilograma. </p> <p>Se realizaron mediciones lineales, determinadas por la longitud de una línea que parte desde los respectivos puntos de tejido duro y blando hasta las líneas de referencias. Los valores de estas mediciones fueron informados en números positivos si se hallaban por delante o por debajo de ambas líneas de referencias, y en números negativos si estaban por detrás de la vertical nasión. <br> </p> <p>Luego se hicieron las mediciones en las telerradiografías preoperatoria y posoperatorias en relación con las variables seleccionadas. A partir de las comparaciones de las diferencias existentes entre ambas, las variaciones del tejido blando se relacionaron con los cambios dentarios y esqueléticos que ocurrieron en las dimensiones horizontal y vertical, lo que posibilitó determinar los valores pronósticos de los cambios del componente mentolabial en función de los ocurridos en los tejidos duros de la mandíbula. <br> </p> <p>Se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson para indagar la posible relación lineal entre los cambios de tejidos blandos y duros, así como el coeficiente de regresión para identificar la relación de dependencia entre dichas variables. La validación estadísticas de estos coeficientes fue realizada teniendo en cuenta una <font face="Symbol">a</font> = 0,05. <br> </p> <p>Para expresar los criterios valorativos, los coeficientes de correlación lineal clasificaron en: bajo: <0,70; moderado: entre 0,70 y 0,79; alto: entre 0,80 y 0,89; y muy alto: <font face="Symbol">³</font> 0,90. <br> </p><h4>Resultados <br> </h4> <p>En la tabla 1 y figura 1 se observa la existencia de una correlación pronóstica significativa entre el movimiento anteroposterior del incisivo y el pogonion y el desplazamiento posterior del labio superior de 1: 0,36 y 1: 0,33, respectivamente, lo cual se fundamenta por el hallazgo de sus respectivos coeficientes de correlación de 0,85 y 0,82 por ese orden; correlación esta no encontrada con respecto al alargamiento del labio superior.</p> <p><b>Tabla 1</b>. Cambios pronósticos del tejido blando labiomentoniano según los cambios ocurridos en el tejido duro en el plano sagital (N = 24 pacientes) <br> </p><table width="80%" border="1" height="201" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="15%">Variables de tejido blando</td><td colspan="9"> <div align="center">Variables de tejido duro </div></td></tr> <tr> <td colspan="3"> <div align="center">Incisivo inferior </div></td><td colspan="3"> <div align="center">Pogonion </div></td><td colspan="3"> <div align="center">Punto B</div></td></tr> <tr> <td width="6%"> <div align="center">CR </div></td><td width="8%"> <div align="center">CC</div></td><td width="13%"> <div align="center">IC </div></td><td width="6%"> <div align="center">CR </div></td><td width="12%"> <div align="center">CC </div></td><td width="13%">IC</td><td width="7%"> <div align="center">CR</div></td><td width="8%"> <div align="center">CC</div></td><td width="12%"> <div align="center">IC</div></td></tr> <tr> <td width="15%">Prominencia del labio superior</td><td width="6%"> <div align="center">0,36 </div></td><td width="8%"> <div align="center">0,85* </div></td><td width="13%"> <div align="center">0,17-0,53 </div></td><td width="6%"> <div align="center">0,33 </div></td><td width="12%"> <div align="center">0,82*</div></td><td width="13%"> <div align="center">0,14-0,51</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="12%"> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td width="15%">Longitud <br> del labio superior </td><td width="6%"> <div align="center">0,06 </div></td><td width="8%"> <div align="center">0,01</div></td><td width="13%"> <div align="center">-0,26-0,26</div></td><td width="6%"> <div align="center">0,09</div></td><td width="12%"> <div align="center">0,03</div></td><td width="13%"> <div align="center">-0,21-0,33</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="12%"> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td width="15%">Prominencia del labio inferior </td><td width="6%"> <div align="center">0,76</div></td><td width="8%"> <div align="center">0,93** </div></td><td width="13%"> <div align="center">0,51-1,02</div></td><td width="6%"> <div align="center">0,74</div></td><td width="12%"> <div align="center">0,94** </div></td><td width="13%"> <div align="center">0,52-0,96</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="12%"> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td width="15%">Posición <br> del punto B blando</td><td width="6%"> <div align="center">0,84</div></td><td width="8%"> <div align="center">0,94** </div></td><td width="13%"> <div align="center">0,59-1,09</div></td><td width="6%"> <div align="center"></div></td><td width="12%"> <div align="center"></div></td><td width="13%"> <div align="center"></div></td><td width="7%"> <div align="center">0,88</div></td><td width="8%"> <div align="center">0,94**</div></td><td width="12%"> <div align="center">0,62-1,13</div></td></tr> <tr> <td width="15%">Posición <br> de Pogonion blando</td><td width="6%"> <div align="center">0,91</div></td><td width="8%"> <div align="center">0,94** </div></td><td width="13%"> <div align="center">0,63-1,18</div></td><td width="6%"> <div align="center">0,86 </div></td><td width="12%"> <div align="center">0,90**</div></td><td width="13%"> <div align="center">0,52-1,19</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="12%"> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td width="15%">Grosor <br> del menton </td><td width="6%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="13%"> <div align="center"> </div></td><td width="6%"> <div align="center">0,20</div></td><td width="12%"> <div align="center">0,60</div></td><td width="13%"> <div align="center">-0,02-0,42</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> </td><td width="12%"> </td></tr> <tr> <td width="15%">Surco mentolabial </td><td width="6%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> <div align="center"></div></td><td width="13%"> <div align="center"></div></td><td width="6%"> <div align="center">0,10</div></td><td width="12%"> <div align="center">0,34</div></td><td width="13%"> <div align="center">-0,12-0,33</div></td><td width="7%"> <div align="center"></div></td><td width="8%"> </td><td width="12%"> </td></tr> </table> <p>CR: coeficiente de regresión; CC: coeficiente de correlación; IC: intervalo de confianza. <br> * Alta correlación lineal entre las variables. <br> ** Muy alta correlación lineal entre las variables. <br> </p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v41n3/f0105304.jpg"><img src="/img/revistas/est/v41n3/f0105304.jpg" width="412" height="208" border="0"></a></p> <p align="center">Fig. 1. Coeficiente de regresión (CR) de la tabla 1.</p> <p>El engrosamiento del mentón y la profundidad del surco mentolabial no alcanzaron una correlación pronóstica en relación con el desplazamiento posterior del pongonion óseo. <br> </p> <p>Con respecto al incisivo inferior y el pogonion óseo, el labio inferior contrapone una relación pronóstica significativa de 1:0,76 mm y 1: 0,74 mm, con un coeficiente de correlación lineal muy alto, para ambos casos. <br> </p> <p>Cuando se analizó la prominencia del mentón blando con los puntos incisivos inferior y pogonion óseo, se encontró una relación pronóstica significativa de 1:0,91 mm y 1: 0,86 mm, o sea, por cada milímetro que se retropone el incisivo inferior y el pogonion óseo, el tejido blando del mentón lo hace como promedio a 0,91 mm y 0,86 mm, respectivamente. Además, se observó una significativa correlación pronóstica de 1: 0,88 mm entre el punto B y su contraparte B.</p> <p align="center"> <br> <span class="justify"><font size="2">La tabla y figura 2 relacionan 2 variables de tejido duro con 5 de tejido blando en el plano vertical. Entre lo más destacado se observó una significativa relación pronóstica ente la altura incisomentoniana y la longitud del labio inferior de1: 0,68 mm, lo que vale decir que por cada milímetro que se reduce la altura incisomentoniana, el labio inferior acorta su longitud en 0,68 mm como promedio.</font></span></p> <p align="center"><b>Tabla 2. </b>Cambios pronósticos del tejido blando labiomentoniano según los cambios ocurridos en el tejido duro en el plano vertical (N = 24 pacientes) <br> </p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3"> <div align="center"></div> <div align="center"></div> <div align="center">Variables de tejido blando</div></td><td colspan="6"> <div align="center">Variables de tejido duro</div></td></tr> <tr> <td colspan="3"> <div align="center">Altura inciso-mentoniana</div></td><td colspan="3"> <div align="center">Altura facial inferior</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">CR</div></td><td> <div align="center">CC</div></td><td> <div align="center">IC</div></td><td> <div align="center">CR</div></td><td> <div align="center">CC</div></td><td> <div align="center">IC</div></td></tr> <tr> <td> <div align="left">Longitud del labio inferior </div></td><td> <div align="center">0,68</div></td><td> <div align="center">0,88*</div></td><td> <div align="center">0,48-1,35</div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td> <div align="left">Altura facial inferior blanda </div></td><td> <div align="center">0,65 </div></td><td> <div align="center">0,78</div></td><td> <div align="center">0,49-1,12 </div></td><td> <div align="center">0,71</div></td><td> <div align="center">0,87*</div></td><td> <div align="center">0,38-1,04</div></td></tr> <tr> <td> <div align="left">Posición del pogonión blando</div></td><td> <div align="center">0,96</div></td><td> <div align="center">0,72</div></td><td> <div align="center">0,20-1,70</div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td> <div align="left">Surco mentolabial</div></td><td> <div align="center">0,43</div></td><td> <div align="center">0,68</div></td><td> <div align="center">0,17-0,85</div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td> <div align="left">Grosor del mentón</div></td><td> <div align="center">0,04</div></td><td> <div align="center">0,05</div></td><td> <div align="center">-0,55-0,62</div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td></tr> </table> <p>CR: coeficiente de regresión; CC: coeficiente de correlación; IC: intervalo de confianza.</p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v41n3/f0205304.jpg"><img src="/img/revistas/est/v41n3/f0205304.jpg" width="417" height="171" border="0"></a></p> <p align="center">Fig. 2. Coeficiente de regresión (CR) de la tabla 2.</p> <p>Por otra parte, cada milímetro que la altura incisomentoniana se reduce, el pogonion blando cambia su posición en sentido superior en 0,96 mm como promedio. <br> </p> <p>No obstante, esta relación se comportó de 1: 0,95 para los pacientes con mordida abierta anterior (N=14) y de 1:0,98 mm para los sin mordida abierta anterior (N=8). <br> </p> <p>Una relación pronóstica importante fue la establecida entre las alturas facial inferior del tejido duro y blando, dada por 1:0,71 mm como promedio para la muestra estudiada. Sin embargo, cuando se desglosó el resultado en pacientes con mordidas abierta anterior y sin mordida abierta anterior, los valores pronósticos resultaron ser de 1:0,70 y 0,76 mm, respectivamente, lo cual esta avalado por una asociación de dependencia entre dicha variables de 0,87. <br> </p><h4>Discusión <br> </h4> <p>La elevada asociación mostrada entre la retroposición lograda por el borde del inciso inferior y el pogonion debido a la disminución de la prominencia del labio superior durante la retroposición mandibular, también ha sido reflejado por otros autores.<span class="superscript">1-4</span> Este resultado nos afirma que los cambios en la proyección del labio superior son pronosticables y dependen de la magnitud de la retroposición mandibular, siempre que se normalice el resalte y el labior inferior y superior equilibren su relación en sentido sagital. <br> </p> <p>Según nuestros hallazgos, los cambios experimentados en el grosor del mentón y la profundidad del surco mentolabial serán siempre los mismos, con independencia de la magnitud de retroposición mandibular y la reposición superior del mentón, no obstante normalizase el perfil óseo y la altura facial inferior esquelética. <br> </p> <p>La relación pronóstica encontrada entre el movimiento anteroposterior del labio inferior con el borde incisal inferior y el pogonion óseo, se asemeja a lo informado en otros trabajos,<span class="superscript">2,3</span> pero difiere de las relaciones comunicadas por varios investigadores.<span class="superscript">1,4</span> En este último caso, la explicación parece estar relacionada con la influencia ejercida por la mentonoplastia de altura sobre el labio inferior con respecto a su espesor, postura y posición. <br> </p> <p>La relación de 1:0,91 mm entre el movimiento experimentado por el borde del inciso inferior y el pogonion blando encontrado en esta investigación, no concuerda con lo planteado en la bibliografía consultada.<span class="superscript">3-6</span> Esta falta de coincidencia parece obedecer a la influencia que ejercen la mentonoplastia de altura y la corrección de la mordida abierta anterior (N= 14) sobre los tejidos blandos del mentón. <br> </p> <p>En el presente estudio, el tejido blando del mentón siguió el movimiento de su contraparte ósea en una relación pronóstica de 1:0,86 mm, la cual se corresponde con lo notificado por <i>Kremanow</i><span class="superscript">7</span> de 1:0,87 mm, pero no así con lo señalado por <i>Lew</i><span class="superscript">3</span> de 1:0,95 mm y <i>Argüelles</i><span class="superscript">4</span> de 1: 0,94 mm, atribuible al hecho de que estos últimos autores no incluyeron en sus respectivas casuísticas a pacientes con mordida abierta anterior y displasia vertical del mentón asociadas con el prognatismo mandibular; aspectos estos sí contemplados en esta investigación y en la de <i>Kremanow</i>.<span class="superscript">7</span> <br> </p> <p>Como se conoce, la mentonoplastia de altura y el cierre de una mordida abierta anterior clase III por vía mandibular proporcionan en el primero de los casos un acortamiento entre los puntos de inserción de la musculatura mentoniana, lo que produce una relajación de los tejidos blandos de esta área y resulta en un mayor espesor de estos. En el caso del cierre de la mordida abierta anterior, se genera un movimiento de rotacaión vertical del cuerpo mandibular en sentido inverso a las manecillas del reloj, que trae aparejado una redistribución de los tejidos hacia el área mentoniana y submentoniana, lo que se traduce también en un incremento del volumen del pogonion blando. <br> </p> <p>Estos acontecimientos explican <i>per se</i> la relación pronóstica encontradas en los diferentes estudios señalados. <br> </p> <p>La correlación de los puntos B y pog con sus correspondientes puntos B y pog observados en nuestro estudio, se corresponde con lo referido en la literatura más reciente sobre el tema.<span class="superscript">6,7</span> <br> </p> <p>La relación mostrada entre la altura inciso mentionana y la longitud del labio inferior, dada por 1: 0,68 mm, está acorde con lo referido por <i>Kremanow</i><span class="superscript">7</span> de 1:0,73 mm, pero difiere de lo señalado por <i>Hohl</i> y <i>Epker</i><span class="superscript">8</span> de 4:1 mm. <br> </p> <p>Estas relaciones pronósticas tan variables pudieran estar vinculadas con la magnitud de la traducción vertical del mentón, el diseño de la osteotomía, la inserción o no de un pedículo de tejido blando al borde ántero-inferior del segmento mentoniano reposicionado, al sistema de fijación interósea empleado (rígida o semi-rígida) y a la corrección concomitante de una mordida abierta anterior.</p><h4>Summary</h4> <p>A prospective and longitudinal study of 24 patients treated with mandibular retroposition and upper reposition of the chin by the techniques of modified branch sagital osteotomy and oblique osteotomy of the chin with pedicle of soft tissue in its anterior portion, from 1990 to 1997, was conducted. The posterior movement of the inferior incisor was associated with the anteroposterior movement of the lower lip and the soft pogonion in a ratio of 1:0.76 and 1:091 mm. The osteal pogonion was associated with the posterior movement of its soft homologue in a ratio of 1:086 mm. Point B accompanied its osteal counterpart in a proportion of 1:0.88 mm. Likewise, the vertical reduction of the chin decreased the length of the lower lip in 0.68 mm per every millimiter of reduction of the first;| whereas the soft pogonion upperly displaced 0.96 mm per each millimeter of reduction of the chin height. Other prognostic values were established for the mentolabial component that are important for cephalometric planning. <br> </p> <p><i>Key words</i>: Prognathism/surgery; prospective studies, longitudinal studies. <br> </p><h4>Referencias bibliográficas <br> </h4> <P>1. Fromm B. The softissue facial profile before and after surgical correction of mandibular protrusion. 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Macrogenia: A study of treatment results, with surgical recomendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(5):547-67.<p>Recibido: 16 de septiembre del 2003. Aprobado: 12 de enero del 2004. <br> Dr. J<i>osé Manuel Díaz Fernández</i>. Independencia No. 125 entre 4ta y Ave de Céspedes, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, CP 90900, Cuba. <br> </p> <p><span class="superscript"><a href="#autor">1</a></span><a href="#autor"> Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. <br> <span class="superscript">2</span> Especialista de I Grado en Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial. <br> <span class="superscript">3</span> Espe</a><a href="#autor">cialista de I Grado en Ortodoncia y Cirugía. Profesor Asistente<span class="superscript">.</span></a><a name="cargo"></a></p>

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