<p>Hospital Universitario &quot;Comandante Manuel Fajardo&quot;</p><h2>Tratamiento ortod&oacute;ncico-quir&uacute;rgico de una adaquia anterior </h2> <p><a href="%B7autor">Dr. Anselmo L&oacute;pez Rodr&iacute;guez,<span class="superscript">1</span> Dr. &Aacute;ngel Soto Fern&aacute;ndez,<span class="superscript">2</span> Dr. Humberto Sarracent P&eacute;rez,<span class="superscript">1</span> Dra. Herminia P&eacute;rez Varela,<span class="superscript">3</span> Dra. Delfina Pantoja Vald&eacute;s <span class="superscript">4 </span>y Dra. Elina Mu&ntilde;iz Manzano<span class="superscript">2</span></a><span class="superscript"><a name="cargo"></a></span></p> <p></p><h4>Resumen</h4> <p>En la pr&aacute;ctica y desarrollo de la cirug&iacute;a ortogn&aacute;tica en el Hospital Universitario &quot;Comandante Manuel Fajardo&quot; a lo largo de los a&ntilde;os, la morbilidad de diferentes anomal&iacute;as del desarrollo maxilo-mandibulares ha mostrado que la adaquia o mordida abierta anterior es bastante frecuente. Desde tempranas edades se detectan y son tratadas por el especialista en Ortodoncia. El cerrar una adaquia en ocasiones se torna dif&iacute;cil y es cuando el an&aacute;lisis del paciente debe realizarse en el grupo multidisciplianrio integrado por cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas y protesistas. Se han detectado diferentes causas que pueden producir una adaquia y en su mayor parte son h&aacute;bitos nocivos que perduran en el paciente; por ejemplo, la interferencia con el centro de crecimiento condilar, la succi&oacute;n del pulgar, la degluci&oacute;n at&iacute;pica o lengua protractil, la respiraci&oacute;n bucal, entre otras. Este trabajo est&aacute; encaminado en mostrar los diferentes tratamientos que en la actualidad se emplean para reducir una mordida abierta anterior y presenta el caso de una ni&ntilde;a de 14 a&ntilde;os de edad portadora de una adaquia de m&aacute;s de 18 mm. <br> <br> <i>Palabras clave</i>: cirug&iacute;a ortogn&aacute;tica, adaquia, curva de spic invertebrada. </p> <p>Existe una multiplicidad de factores etiol&oacute;gicos en esta categor&iacute;a de deformidades e irregularidades de oclusi&oacute;n. Las principales causas son la interferencia con centro de crecimiento condilar, h&aacute;bitos linguales anormales y h&aacute;bitos de succi&oacute;n labial y digital.<span class="superscript">1-3</span> Cuando la deformidad es provocada por un h&aacute;bito, no debe realizarse la intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica correctora hasta que este haya sido eliminado. Esto es especialmente as&iacute; en los estados apectogn&aacute;ticos provocados por empuje lingual y degluci&oacute;n at&iacute;pica. <br> <br> El tratamiento de una apectognatia o mordida abierta irreversible debe ser tratada multidisciplinariamente,<span class="superscript">4</span> para lo cual el cirujano maxilofacial se apoyar&aacute; en los estudios cefalom&eacute;tricos y modelos de estudios despu&eacute;s de haber examinado exhaustivamente al paciente. <br> <br> Se dispone de una cantidad de operaciones b&aacute;sicas para la correcci&oacute;n de una apectognatia o mordida abierta anterior. Estas t&eacute;cnicas quir&uacute;rgicas han evolucionado mucho desde 1849, cuando <i>Hulliken</i> realiz&oacute; su primera operaci&oacute;n de una mordida abierta anterior. <span class="superscript">5</span> <br> <br> Se recoge en la literatura que <i>Blair</i>, un gran fil&oacute;sofo y autor, al igual que un gran cirujano, en 1907 escribi&oacute; sobre la experiencia de los precursores de esta cirug&iacute;a correctora de los maxilares y afirm&oacute; que la mala relaci&oacute;n entre los maxilares consist&iacute;a tanto en un crecimiento desproporcionado en longitud del cuerpo mandibular, en la falta de desarrollo del maxilar, en una falta de desarrollo de la mand&iacute;bula o en una curvatura hacia abajo de la mand&iacute;bula al nivel del &aacute;ngulo o por delante de &eacute;l. <br> <br> En aquella &eacute;poca, la mayor&iacute;a de los cirujanos aseveraban que gran parte de las deformidades producidas por problemas en el desarrollo de los maxilares se resolv&iacute;an atacando la mand&iacute;bula. Ya en los a&ntilde;os 70, <i>Paul Tessier</i>, en Francia, revoluciona esta cirug&iacute;a con sus estudios sobre las fisuras cr&aacute;neo-faciales y las fracturas que se produc&iacute;an en los huesos de la cara de forma traum&aacute;tica; es as&iacute; como surge la clasificaci&oacute;n de <i>Lefort</i> I, II y III seg&uacute;n sus caracter&iacute;sticas, que ayud&oacute; mucho al desarrollo de la cirug&iacute;a ortogn&aacute;tica que combinaban los tratamientos en el maxilar y en la mand&iacute;bula. <br> <br> Se debe se&ntilde;alar que en la d&eacute;cada de los 60 los cirujanos <i>Bruhn</i>, <i>Archer</i>, <i>Perthes</i>, <i>Perthes</i>, <i>Wassmund</i>, <i>Wunderes</i>, <i>Trauner</i>, <i>Schuchardt</i>, <i>Kole</i> y <i>Obwegeser</i>, aplicaron vigorosamente las observaciones de <i>Blair</i> con respecto a la cirug&iacute;a de la mand&iacute;bula para el desarrollo de las t&eacute;cnicas quir&uacute;rgicas del maxilar.</p><h4> Presentaci&oacute;n del caso</h4> <p>Este trabajo est&aacute; basado en el estudio y tratamiento de una maloclusi&oacute;n en una ni&ntilde;a con gran desarmon&iacute;a m&aacute;xilo-mandibular. <br> <br> Esta paciente fue operada de macroglosia a la edad de 12 a&ntilde;os, causa aparente de su mordida abierta anterior, y fue mantenida bajo tratamiento de ortodoncia durante el a&ntilde;o y medio siguiente, hasta que es remitida al Hospital Universitario &quot;Comandante Manuel Fajardo&quot; para ser examinada y tratada por el grupo multidisciplinario del Servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial. <br> <br> En la primera presentaci&oacute;n ante el colectivo se mostraron los modelos de estudios anteriores, las telerradiograf&iacute;as frontales y laterales con perfilograma y por supuesto, un exhaustivo examen f&iacute;sico bucofacial. <br> <br> En la segunda consulta colectiva ya se examinan nuevas fotos y nuevas telerradiograf&iacute;as, as&iacute; como modelos de estudios. <br> Se plantea por el colectivo realizar tratamiento ortod&oacute;ncico previo, lo cual se modific&oacute; de inmediato al ver el desasosiego y la desesperanza de unos padres ya casi cansados de tanto bregar con su ni&ntilde;a desde Matanzas a la capital para su mejor&iacute;a funcional y est&eacute;tica. <br> <br> <i>Primer tiempo quir&uacute;rgico</i>: se decide realizar osteotom&iacute;a en V en cuerpo mandibular para subir y retroponer el sector anteroinferior, con la finalidad de restablecer la curva de <i>spis</i> a su normalidad <span class="superscript">6,7</span> y conjuntamente con esto realizar una segmentaria anterosuperior v&iacute;a <i>Lefort </i>I para la alineaci&oacute;n dentaria de este sector. Para esto se utiliz&oacute; <i>braker</i> con arcos de ortodoncia y placa oclusal; adem&aacute;s, la fijaci&oacute;n intermaxilar con arcos ortod&oacute;ncicos para buscar la estabilidad requerida. <span class="superscript">5, 10</span> <br> <br> <i>Segundo tiempo quir&uacute;rgico</i>: cierre de la adaquia por medio de segmentaria anteroinferior para subir utilizando la t&eacute;cnica del puente &oacute;seo entre el segmento superior y la mentonoplastia de ascenso y ligero avance, la cu&ntilde;a &oacute;sea retirada de la mentonoplastia sirvi&oacute; como injerto aut&oacute;logo y soporte del segmento dentado, as&iacute; qued&oacute; cerrada completamente la mordida abierta anterior. Se utiliz&oacute; como m&eacute;todo de fijaci&oacute;n los arcos ortod&oacute;ncicos.<span class="superscript">11,12</span> <br> <br> <i>Tercer tiempo quir&uacute;rgico</i>: a pesar de haberse realizado 2 cirug&iacute;as correctoras en el segmento inferior, todav&iacute;a la distancia inciso-mentoniana se manten&iacute;a exagerada, lo que imped&iacute;a a la paciente cerrar correctamente los labios. Se decidi&oacute; intervenir nuevamente el ment&oacute;n para reducir a&uacute;n m&aacute;s la altura. Esta cirug&iacute;a se realiz&oacute; con anestesia local e hipnosis, ya que la paciente a lo largo del tratamiento, se hab&iacute;a preparado en este sentido.</p><h4>Discusi&oacute;n</h4> <p>Con el estudio de este caso se corrobor&oacute; que la edad deber ser analizada como un componente influyente, pero no limitante absoluto. De hecho, el an&aacute;lisis de los factores psicosociales del paciente debe estar presente en cualquier discusi&oacute;n o planteamiento decisivo, para lo cual deber&aacute;n realizarse las preguntas siguientes: &iquest;cu&aacute;ndo realizar una intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica correctora de un defecto est&eacute;tico o en un paciente ya afectado ps&iacute;quicamente por esta causa? &iquest;esperamos a su completo desarrollo corporal, a los 21 a&ntilde;os?</p> <p>La experiencia ha demostrado que un buen an&aacute;lisis psicom&eacute;trico puede guiar bastante en la decisi&oacute;n, pero a&uacute;n este examen siendo negativo; la comprensi&oacute;n, la compenetraci&oacute;n del caso conjuntamente con todos los factores dar&iacute;an la &uacute;ltima oportunidad de decisi&oacute;n.</p> <p>Este grupo est&aacute; enfrascado en fomentar el criterio de intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica en el momento que el ni&ntilde;o, adolescente o adulto identifica su problema. No se puede esperar a que los problemas psicol&oacute;gicos sean irreversibles. &iquest;Por qu&eacute; dejar que en la escuela le digan orej&oacute;n a nuestro hijo de 9 &oacute; 10 a&ntilde;os? &iquest;Por qu&eacute; esperar cuando existe una maloclusi&oacute;n de tipo esqueletal el completar el desarrollo, si se sabe que es quir&uacute;rgico el tratamiento?</p> <p>Se enumeran los resultados obtenidos en el caso de esta paciente:</p> <p>Primero: la primera intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica despu&eacute;s de la glosectom&iacute;a devolvi&oacute; a la ni&ntilde;a y a sus padres la esperanza y la confianza. En esto influy&oacute; como se expres&oacute; anteriormente, en romper con esquemas de tratamientos anteriores de lo que debe ser antes y lo que debe ser despu&eacute;s; si el producto final va a ser el mismo no importa el orden de los factores. <br> <br> Segundo: se precis&oacute; sobre la imperiosa necesidad de buscar el m&eacute;todo adecuado de preparaci&oacute;n ps&iacute;quica y espiritual del paciente, muy golpeado por los acontecimientos anteriores, y para eso se eligi&oacute; la relajaci&oacute;n y la hipnosis, m&eacute;todo que se est&aacute; utilizando en este servicio para elevar el umbral del dolor, disminuir factores de riesgo como h&aacute;bitos nocivos, etc. De hecho, la &uacute;ltima intervenci&oacute;n se realiz&oacute; con anestesia local e hipnosis. <br> <br> En estos momentos la paciente mantiene tratamiento ortodoncico posquir&uacute;rgico para lograr la alineaci&oacute;n de todas las piezas dentarias que ten&iacute;a fuera del arco de oclusi&oacute;n.</p><h4>Summary</h4>In the context of orthognathic surgery practice and development at &quot;Comandante Manuel Fajardo&quot; university hospital, morbidity from several anomalies in the maxillomandibular growth has shown that anterior open bite is pretty common. Such anomalies are detected and treated by the orthodontist at early childhood. To close an anterior open bite is difficult sometimes and requires the analysis of the patient by a multidisciplinary group made up of maxillofacial surgeons, orthodontists and denture specialists. A number of causes may be the origin of anterior open bite, mainly harmful habits that persist in the patient such as interference with the condylar growth center, dummy sucking, atypical deglutition or proctatile tongue, mouth breathing, among others. This paper is aimed at showing different therapies that presently reduce anterior open bite and also presents the case of a 14-years-old girl having 18mm anterior open bite. <p><i>Key words</i>: orthognathic surgery, anterior open bite, invertebrate spic curve. <br> </p><h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4> <!-- ref --><P> 1. Lawry DM, Heggie AA, Crawford EC, Ruljancich MK. A review of the management of anterior open bite malocclusion. 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Profesor Instructor. <br> <span class="superscript"><b>4</b></span> Especialista de I Grado en Pr&oacute;tesis Dental.</a><a name="autor"></a></p>