<p>Facultad de Estomatolog&iacute;a. Instituto Superior de Ciencias M&eacute;dicas de La Habana <br> </p><h2>Factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal en ni&ntilde;os <br> </h2> <p><a href="#cargo">Dra. Joany Duque de Estrada River&oacute;n,<span class="superscript">1</span> Dr. Amado Rodr&iacute;guez Calzadilla,<span class="superscript">2</span> Dra. Gisela Countin Marie<span class="superscript">3</span> y Dra. Flora River&oacute;n Herrera<span class="superscript">4</span></a><span class="superscript"><a name="autor" id="autor"></a></span></p><h4>Resumen</h4> <p>Se realiz&oacute; un estudio anal&iacute;tico del tipo casos y controles en el municipio de Col&oacute;n, provincia de Matanzas, durante los cursos acad&eacute;micos 2000-2002, con el objetivo de caracterizar los principales factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal. Se investig&oacute; una poblaci&oacute;n de 2 995 ni&ntilde;os de 9, 12 y 15 a&ntilde;os, de los cuales se tom&oacute; una muestra aleatoria aproximadamente del 50 % (P=0,50), los que se dividieron en 60 casos y 60 controles. Se consideraron como casos los ni&ntilde;os portadores de la enfermedad y como controles los ni&ntilde;os sanos. Se determin&oacute; que la higiene bucal fue nula en el 100 %, la infecci&oacute;n microbiana se present&oacute; en un alto porcentaje (46,70 %), la respiraci&oacute;n bucal afect&oacute; al 28,30 % de los pacientes, las enfermedades sist&eacute;micas se observaron en el 35,00 %, el api&ntilde;amiento dentario en el 26,70 y las obturaciones defectuosas el 66,70 % de los casos. <br> </p> <p><i>DeCS: </i>ENFERMEDADES PERIODONTALES; FACTORES DE RIESGO; ATENCION DENTAL PARA NI&Ntilde;OS. <br> </p> <p>Dada la alta incidencia que presentan enfermedades bucales como la caries, periodontopat&iacute;as y maloclusiones, as&iacute; como la gran necesidad de prevenirlas, es que nos sentimos motivados a estudiar los factores de riesgo que sobre ellas influyen. <br> </p> <p>Todos los seres vivos est&aacute;n expuestos constantemente a m&uacute;ltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado hist&oacute;ricamente por &eacute;l mismo, tiene por razones ecol&oacute;gicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad tambi&eacute;n mayor de enfrentarse a ellos. <br> </p> <p>La noci&oacute;n de riesgo epidemiol&oacute;gico es funci&oacute;n de la existencia del ser humano que vive en un ambiente social en variaci&oacute;n permanente, vale decir, los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad y, m&aacute;s precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.</p> <p>En vista de las dificultades para la aplicaci&oacute;n de modelos de determinaci&oacute;n causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiolog&iacute;a moderna se estructura en torno a un concepto fundamental: <i>riesgo</i>. La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiolog&iacute;a de las enfermedades no infecciosas. </p> <p><i>Riesgo</i> es el correspondiente epidemiol&oacute;gico del concepto matem&aacute;tico de probabilidad, por lo tanto, el concepto epidemiol&oacute;gico de riesgo implica la probabilidad que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un per&iacute;odo espec&iacute;fico y en una comunidad dada, a condici&oacute;n de que no enferme o muera de otra causa en ese per&iacute;odo.<span class="superscript">1-4</span></p> <p>Por definici&oacute;n, se observa la convergencia de 3 dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo.</p> <p>Con prop&oacute;sitos cient&iacute;ficos u operacionales, el concepto de riesgo se torna m&aacute;s &uacute;til al generar nociones correlacionadas como factor de riesgo o grupo de riesgo, por lo que los factores de riesgo (o criterios de riesgo) son aquellas caracter&iacute;sticas y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no son necesariamente las causas (o la etiolog&iacute;a necesaria), solo sucede que est&aacute;n asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevenci&oacute;n individual como en los grupos y en la comunidad total.<span class="superscript">5,6</span></p> <p>Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo a toda caracter&iacute;stica y circunstancia determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una poblaci&oacute;n, de la cual sabemos que est&aacute; asociada con un riesgo de enfermedad, de la posibilidad de evoluci&oacute;n de un proceso m&oacute;rbido o de la exposici&oacute;n especial a tal proceso.<span class="superscript">7-9</span></p> <p>A medida que los modelos de riesgo se basan en medidas de incidencia, en rigor, cualquier investigaci&oacute;n para evaluaci&oacute;n de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociaci&oacute;n, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosi&oacute;n de la enfermedad.</p> <p>Una distinci&oacute;n te&oacute;rica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla, por lo tanto, fuera de control).</p> <p>La identificaci&oacute;n de factores de riesgo es paso obligatorio para la prevenci&oacute;n primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente &uacute;til en la identificaci&oacute;n de grupos bajo-alto riesgo, para la prevenci&oacute;n secundaria, cuando est&aacute;n disponibles los medios de detecci&oacute;n precoz y tratamiento r&aacute;pido.<span class="superscript">3</span></p> <p>Desde los tiempos de <i>Hip&oacute;crates</i>, se estableci&oacute; que es m&aacute;s f&aacute;cil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevenci&oacute;n es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades m&aacute;s difundidas y peligrosas.<span class="superscript">10</span></p> <p>A medida que la humanidad fue avanzando, un gran n&uacute;mero de hombres continuaron se&ntilde;alando la importancia de la prevenci&oacute;n en Estomatolog&iacute;a, pero no obstante, la Estomatolog&iacute;a no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiolog&iacute;a, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de ella en este campo, hab&iacute;a dedicado su profesi&oacute;n a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los &uacute;ltimos a&ntilde;os, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformaci&oacute;n al evolucionar de una fase mec&aacute;nica a una cient&iacute;fica, al aplicar una serie de medidas preventivas que persiguen, como finalidad, la conservaci&oacute;n anat&oacute;mica y fisiol&oacute;gica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.<span class="superscript">11-15</span></p> <p>La teor&iacute;a de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contempor&aacute;nea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que al incidir negativamente, obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la poblaci&oacute;n. <br> </p> <p>Los factores de riesgo no act&uacute;an aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalece en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen c&aacute;lculos de la acci&oacute;n combinada de los factores de riesgo que muestran que su acci&oacute;n conjunta siempre es mayor que la simple suma aritm&eacute;tica de los riesgos relativos, por lo que la evaluaci&oacute;n de un factor de riesgo ser&aacute; cient&iacute;ficamente m&aacute;s aceptable si se consideran no solo sus efectos directos y aislados, sino tambi&eacute;n sus efectos conjuntos con otras variables de inter&eacute;s.<span class="superscript">16-18</span></p> <p>Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores se&ntilde;alados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilizaci&oacute;n de la concepci&oacute;n de los factores de riesgo y su an&aacute;lisis desde posiciones socio-higi&eacute;nicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas cl&iacute;nicas (Neumolog&iacute;a, Cardiolog&iacute;a, Oncolog&iacute;a, etc.).</p> <p>El empleo de diversos &iacute;ndices ha permitido correlacionar en numerosos grupos de poblaci&oacute;n, las principales enfermedades bucales: caries, periodontopat&iacute;as y maloclusiones con diversos factores de riesgo, indudablemente relacionados entre s&iacute;. <br> </p> <p>Son innumerables los investigadores que coinciden y relacionan los microorganismos de la placa y la influencia de los mismos, como factores desencadenantes de caries y periodontopat&iacute;as.<span class="superscript">19-23</span></p> <p>La investigaci&oacute;n estomatol&oacute;gica desarrollada en un grupo de pa&iacute;ses, en los &uacute;ltimos 25 a&ntilde;os, constituye un trabajo formidable, y sus resultados facilitan una mejor comprensi&oacute;n del proceso de inicio de la caries dental y de los factores relacionados con esta, lo cual propicia la b&uacute;squeda de mejores formas de impedir su aparici&oacute;n.</p> <p>En el caso de la enfermedad periodontal, no se ha podido lograr hasta la fecha un agente espec&iacute;fico, como es el caso del fl&uacute;or en la caries dental, capaz de prevenir las periodontopat&iacute;as;<span class="superscript">23-25</span> solo se cuenta hasta el momento con la eliminaci&oacute;n de los factores locales mediante la fisioterapia bucal y el uso de agentes antibacterianos. Sin embargo, la incidencia actual demostrada por medio de estad&iacute;sticas en varios pa&iacute;ses en relaci&oacute;n con las enfermedades periodontales, muestra que el porcentaje de dientes perdidos por esta causa es equiparable y quiz&aacute;s mayor que el perdido por influencia de la caries dental. Esta situaci&oacute;n es preocupante y se debe pensar seriamente en c&oacute;mo prevenir las enfermedades periodontales.<span class="superscript">26-29.</span></p> <p>Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causa de da&ntilde;o a la salud. <br> </p> <p>Para medir el riesgo es necesario decidir cu&aacute;l es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripci&oacute;n completa de su epidemiolog&iacute;a y de todos los factores de riesgo relacionados.<span class="superscript">30</span> Entonces, cabr&iacute;a preguntarnos: &iquest;cu&aacute;les son los factores de riesgo que en nuestro medio influyen en la aparici&oacute;n de las principales enfermedades bucales en ni&ntilde;os? <br> </p> <p>Los factores de riesgo pueden estar presentes en todas las etapas de la vida, pero en nuestro trabajo, el objetivo son las edades entre 9 y 15 a&ntilde;os, porque nos preocupan las condiciones biol&oacute;gicas, psicol&oacute;gicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o desviaciones de la salud en esta etapa. <br> </p> <p>Si no se conoce c&oacute;mo se comportan los factores de riesgo de estas enfermedades, no se podr&aacute;n realizar programas preventivos efectivos que nos permitan actuar de forma precisa en la prevenci&oacute;n.</p> <p>Los resultados de las investigaciones realizadas demuestran que lesiones ocurridas en la ni&ntilde;ez y adolescencia tienen car&aacute;cter reversible durante los primeros a&ntilde;os de la edad adulta, mientras que presentan forma irreversible en la edad madura.<span class="superscript">31,32 </span> <br> </p> <p>La atenci&oacute;n estomatol&oacute;gica integral constituye un reto cient&iacute;fico moral, pues el estomat&oacute;logo debe ampliar sus conocimientos sobre atenci&oacute;n al medio y al hombre.</p> <p>A&uacute;n quedan muchos aspectos por definir en relaci&oacute;n con la atenci&oacute;n estomatol&oacute;gica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello ser&iacute;a el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en psicolog&iacute;a, sociolog&iacute;a, epidemiolog&iacute;a, etc. Tambi&eacute;n deben ampliarse los conocimientos relacionados con los factores determinantes biol&oacute;gicos y el desempe&ntilde;o profesional para enfrentarlos, cuya base ser&iacute;a el dominio de la atenci&oacute;n primaria en las especialidades estomatol&oacute;gicas: Periodoncia, Ortodoncia, Cirug&iacute;a y Pr&oacute;tesis.<span class="superscript">33,34</span></p> <p>Entonces, educar para promover y proteger la salud, conociendo los factores de riesgo de las principales enfermedades bucales, ser&aacute; la meta a alcanzar mediante un nuevo modelo de atenci&oacute;n estomatol&oacute;gica que responder&iacute;a al concepto de la Estomatolog&iacute;a General Integral (EGI), que coloca al hombre como un ser biosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo, como atributos que pueden actuar negativamente en la aparici&oacute;n y desarrollo de la enfermedad. Es por eso que con nuestra investigaci&oacute;n pensamos contribuir al desarrollo de este modelo, estudiando y analizando los principales factores de riesgo asociados con las caries dentales, periodontopat&iacute;as y maloclusiones.</p> <p>Teniendo en cuenta los resultados de esta investigaci&oacute;n, no cabe dudas que resultar&aacute; de un beneficio extraordinario para nuestra poblaci&oacute;n infantil, pues la identificaci&oacute;n de los principales factores de riesgo de las enfermedades bucales m&aacute;s frecuentes en edades tempranas nos permitir&aacute; elaborar programas preventivos concretos dirigidos al control de estas, con vistas a disminuir en una buena medida la aparici&oacute;n de estas afecciones en nuestros ni&ntilde;os, elevando as&iacute; su nivel de salud.</p><strong>Objetivos </strong> <p><i>General: </i></p> <p>Caracterizar los principales factores de riesgo de la enfermedad periodontal. <br> </p> <p><i>Espec&iacute;fico: </i></p> <p>Determinar el grado de asociaci&oacute;n de los principales factores de riesgo relacionados con la enfermedad periodontal.</p><h4>M&eacute;todos</h4> <p>Se realiz&oacute; un estudio anal&iacute;tico del tipo de casos y controles en el municipio de Col&oacute;n en la provincia de Matanzas, en el per&iacute;odo comprendido entre los cursos acad&eacute;micos 2000-2002.</p> <p>El universo del estudio estuvo constituido por todos los ni&ntilde;os de las siguientes edades: 9, 12 y 15 a&ntilde;os, en total 2 995 ni&ntilde;os: 1 079 de 9 a&ntilde;os, 977 de 12 a&ntilde;os y 939 de 15 a&ntilde;os, de los cuales se tom&oacute; una muestra aleatoria considerando la prevalencia de padecer al menos una de las enfermedades seleccionadas como del 50 % (p =0,50). El dise&ntilde;o muestral empleado incluy&oacute; 2 etapas de selecci&oacute;n: en la primera se eligieron 3 escuelas primarias del total de 9 que tiene el municipio, y 2 escuelas secundarias de las 5 existentes en el territorio. Las escuelas seleccionadas fueron:</p><ul> <li> Primarias: &quot;Frank Pa&iacute;s&quot;, &quot;Eduardo Ren&eacute; Chiv&aacute;s&quot;, &quot;Inti Peredo&quot;. <br> </li> <li> Secundarias: &quot;Roberto Coco Peredo&quot;, &quot;Julio Reyes Cairo&quot;.</li> </ul> <p>Mediante la siguiente f&oacute;rmula se obtuvo el tama&ntilde;o muestral necesario, 60 casos por cada enfermedad, y se decidi&oacute; tomar 20 alumnos de cada grupo de edad que presentaran cualquiera de las patolog&iacute;as en estudio. </p> <p><a href="/img/revistas/est/v40n1/formula.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/formula.jpg" width="344" height="120" border="0"></a> <br> <br> P: prevalencia de enfermedades seleccionadas (0,50). <br> Q: 1-P. <br> Z1-a/2: percentil de la distribuci&oacute;n normal. <br> Eo2: cuadrado del m&aacute;ximo error admisible. <br> n: tama&ntilde;o de muestra. <br> N: tama&ntilde;o poblacional. <br> </p><h6>Selecci&oacute;n de los casos </h6> <p>Se consider&oacute; como casos a los pacientes portadores de las enfermedades en estudio y que se define como: <br> Periodontopat&iacute;as: enfermedad que se inicia por la acumulaci&oacute;n de la placa dentobacteriana en la zona gingivodental y b&aacute;sicamente es de naturaleza inflamatoria. Al principio se limita a la enc&iacute;a y se denomina enfermedad gingival, luego afecta las estructuras de soporte y recibe el nombre de enfermedad periodontal.</p><h6>Selecci&oacute;n de los controles</h6> <p>Se tom&oacute; un control por cada caso, que fueron los ni&ntilde;os sanos (los cuales despu&eacute;s de realiz&aacute;rseles el examen cl&iacute;nico no presentaron signos ni s&iacute;ntomas de la enfermedad en estudio). </p><h6>Met&oacute;dica</h6> <p>Para dar respuesta a los objetivos espec&iacute;ficos se estudiaron las siguientes variables que se muestran en el anexo.</p><h6>&Eacute;tica</h6> <p>La participaci&oacute;n de los ni&ntilde;os en la investigaci&oacute;n dependi&oacute; del consentimiento informado dado por sus padres.</p><h6>T&eacute;cnicas de recogida, procesamiento y an&aacute;lisis de la informaci&oacute;n</h6> <p>Se confeccion&oacute; una base de dato en Excel con los datos obtenidos de las encuestas. Se emple&oacute; el paquete estad&iacute;stico SPSS para el an&aacute;lisis.</p><h6>An&aacute;lisis estad&iacute;stico</h6> <p>Para identificar la posible asociaci&oacute;n entre los factores de riesgo y las enfermedades en estudio se emplearon tablas de contingencia (2x2) por tratarse de variables cualitativas dicot&oacute;micas en su mayor&iacute;a y se aplic&oacute; la prueba de Chi cuadrado con un nivel de confiabilidad del 95 %. Para las variables cuya asociaci&oacute;n con las enfermedades result&oacute; ser significativamente diferente de cero, se obtuvo el ODDS ratio, con el prop&oacute;sito de cuantificar el grado de la asociaci&oacute;n y poder obtener la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados. </p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="2" width="33%"> <div align="center">Factor de riesgo</div></td><td colspan="2"> <div align="center">Enfermedad </div></td><td rowspan="2" width="22%"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td width="23%"> <div align="center">Presente </div></td><td width="22%"> <div align="center">Ausente</div></td></tr> <tr> <td width="33%"> <div align="center">Presente</div></td><td width="23%"> <div align="center">a </div></td><td width="22%"> <div align="center">b</div></td><td width="22%"> <div align="center">a + b</div></td></tr> <tr> <td width="33%"> <div align="center">Ausente </div></td><td width="23%"> <div align="center">c </div></td><td width="22%"> <div align="center">d</div></td><td width="22%"> <div align="center">c + d</div></td></tr> <tr> <td width="33%"> <div align="center">Total </div></td><td width="23%"> <div align="center">a + c</div></td><td width="22%"> <div align="center">b + d</div></td><td width="22%"> <div align="center">N</div></td></tr> </table> <p align="center">&nbsp;</p> <p>El ODDS ratio se calcul&oacute; con la siguiente f&oacute;rmula: <br> OR = ad/bc</p> <p>Se obtuvieron tambi&eacute;n los l&iacute;mites de confianza. Finalmente, para resumir la informaci&oacute;n, esta se present&oacute; en tablas y gr&aacute;ficos. <br> </p><h4>Resultados</h4> <p>La tabla 1 muestra la distribuci&oacute;n por sexo. Se observa que est&aacute;n pr&oacute;ximos al 50 % en los casos y en los controles.</p> <p align="center">Tabla 1. Distribuci&oacute;n por sexos seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="14%"> <div align="left">Grupo</div></td><td colspan="4"> <div align="center">Sexo </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">Femenino</div></td><td colspan="2"> <div align="center">Masculino</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="center">No.</div></td><td width="15%"> <div align="center">%</div></td><td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">%</div></td><td width="14%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Control </div></td><td width="14%"> <div align="center">29 </div></td><td width="15%"> <div align="center">48,30</div></td><td width="15%"> <div align="center">31 </div></td><td width="14%"> <div align="center">51,70</div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Caso</div></td><td width="14%"> <div align="center">31 </div></td><td width="15%"> <div align="center">51,70 </div></td><td width="15%"> <div align="center">29 </div></td><td width="14%"> <div align="center">48,30</div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Total </div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="15%"> <div align="center">50,00 </div></td><td width="15%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">50,00 </div></td><td width="14%"> <div align="center">120 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p> El comportamiento de la higiene bucal mala fue del 100 % para los casos y de 51,70 % para los controles (tabla 2, fig. 1).</p> <p align="center">Tabla 2. Comportamiento de la higiene bucal seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="14%"> <div align="left">Grupo</div></td><td colspan="4"> <div align="center">Higiene bucal </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">Buena </div></td><td colspan="2"> <div align="center">Mala </div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="center">No.</div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="13%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Control </div></td><td width="14%"> <div align="center">29 </div></td><td width="15%"> <div align="center">48,30</div></td><td width="15%"> <div align="center">31 </div></td><td width="15%"> <div align="center">51,70 </div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Caso</div></td><td width="14%"> <div align="center">0 </div></td><td width="15%"> <div align="center">0 </div></td><td width="15%"> <div align="center">60 </div></td><td width="15%"> <div align="center">100 </div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Total</div></td><td width="14%"> <div align="center">29 </div></td><td width="15%"> <div align="center">24,20</div></td><td width="15%"> <div align="center">91 </div></td><td width="15%"> <div align="center">75,80</div></td><td width="14%"> <div align="center">120</div></td><td width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,000.</p> <p></p> <p align="center"> <br> <a href="/img/revistas/est/v40n1/f010903.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f010903.jpg" width="182" height="185" border="0"></a></p> <p align="center">Fig. 1. Higiene bucal seg&uacute;n grupos.</p> <p>El grado de infecci&oacute;n microbiana fue del 46,70 % para los casos y de 31,70 % para los controles (tabla 3, fig. 2).</p> <p></p> <p></p> <p></p> <p></p> <p align="center">Tabla 3. Comportamiento del grado de infecci&oacute;n microbiana seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="14%"> <div align="left">Grupo</div></td><td colspan="4"> <div align="center"> Grado de infecci&oacute;n </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">Bajo </div></td><td colspan="2"> <div align="center">Alto</div></td></tr> <tr> <td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Control </div></td><td width="15%"> <div align="center">41 </div></td><td width="15%"> <div align="center">68,30</div></td><td width="14%"> <div align="center">19 </div></td><td width="14%"> <div align="center">31,70 </div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Caso </div></td><td width="15%"> <div align="center">32 </div></td><td width="15%"> <div align="center">53,30 </div></td><td width="14%"> <div align="center">28 </div></td><td width="14%"> <div align="center">46,70 </div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="left">Total </div></td><td width="15%"> <div align="center">73 </div></td><td width="15%"> <div align="center">60,80 </div></td><td width="14%"> <div align="center">47 </div></td><td width="14%"> <div align="center">39,20</div></td><td width="14%"> <div align="center">120 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,05.</p> <p align="center"> <br> <a href="f020903.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f020903.jpg" width="182" height="185" border="0"></a></p> <p align="center">Fig. 2. Grado de infecci&oacute;n microbiana.</p> <p align="left">La tabla 4 muestra el comportamiento de la respiraci&oacute;n bucal, que fue del 28,30 % para los casos y de 23,30 % para los controles.</p> <p align="center">Tabla 4. Comportamiento de la respiraci&oacute;n bucal seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="14%">Grupo</td><td colspan="4"> <div align="center">Respiraci&oacute;n bucal </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">No</div></td><td colspan="2"> <div align="center">S&iacute;</div></td></tr> <tr> <td width="14%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="14%">Control </td><td width="14%"> <div align="center">46 </div></td><td width="14%"> <div align="center">76,70</div></td><td width="15%"> <div align="center">14 </div></td><td width="14%"> <div align="center">23,30</div></td><td width="15%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%">Caso </td><td width="14%"> <div align="center">43 </div></td><td width="14%"> <div align="center">71,70</div></td><td width="15%"> <div align="center">17 </div></td><td width="14%"> <div align="center">28,30 </div></td><td width="15%"> <div align="center">60 </div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="14%">Total </td><td width="14%"> <div align="center">89</div></td><td width="14%"> <div align="center">74,20</div></td><td width="15%"> <div align="center">31 </div></td><td width="14%"> <div align="center">25,80</div></td><td width="15%"> <div align="center">120</div></td><td width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,33.</p> <p align="left">Las enfermedades sist&eacute;micas se comportaron aproximadamente iguales para los casos y controles (36,70 %) (tabla 5).</p> <p align="center">Tabla 5. Comportamiento de las enfermedades sist&eacute;micas seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="13%">Grupo</td><td colspan="4"> <div align="center">Enfermedades sist&eacute;micas</div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">No</div></td><td colspan="2"> <div align="center">S&iacute;</div></td></tr> <tr> <td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="15%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Control </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">37 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">61,70 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">23 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">38,30</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="13%">Caso </td><td width="15%"> <div align="center">39</div></td><td width="14%"> <div align="center">65,00</div></td><td width="15%"> <div align="center">21 </div></td><td width="14%"> <div align="center">35,00</div></td><td width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td width="15%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td width="13%">Total </td><td width="15%"> <div align="center">76 </div></td><td width="14%"> <div align="center">63,30 </div></td><td width="15%"> <div align="center">44 </div></td><td width="14%"> <div align="center">36,70</div></td><td width="14%"> <div align="center">120</div></td><td width="15%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,425.</p> <p>El comportamiento del api&ntilde;amiento dentario se muestra en la tabla 6.</p> <p align="center">Tabla 6. Comportamiento del api&ntilde;amiento dentario seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="13%">Grupo</td><td colspan="4"> <div align="center">Api&ntilde;amiento dentario </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">No</div></td><td colspan="2"> <div align="center">S&iacute;</div></td></tr> <tr> <td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="14%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Control</td><td height="2" width="15%"> <div align="center">52 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">86,70 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">8 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">13,30</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Caso </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">44 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">73,30</div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">16 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">26,70 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Total </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">96 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">80,00 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">24 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">20,00 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">120 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,05.</p> <p>Las obturaciones deficientes se presentaron en el 31,70 % para los casos y 16,70 % para los controles (tabla 7, fig. 3).</p> <p align="center">Tabla 7. Comportamiento de las obturaciones deficientes seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="13%">Grupo</td><td colspan="4"> <div align="center">Obturaciones deficientes</div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">No</div></td><td colspan="2"> <div align="center">S&iacute;</div></td></tr> <tr> <td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="14%"> <div align="center">% </div></td><td width="16%"> <div align="center">No. </div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="13%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Control </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">50 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">83,30</div></td><td height="2" width="16%"> <div align="center">10 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">16,70 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Caso</td><td height="2" width="15%"> <div align="center">41 </div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">68,30 </div></td><td height="2" width="16%"> <div align="center">19 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">31,70</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60</div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Total </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">91</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">75,80 </div></td><td height="2" width="16%"> <div align="center">29 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">24,20</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">120 </div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,043. <br> </p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v40n1/f030903.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f030903.jpg" width="182" height="185" border="0"></a></p> <p align="center">Fig. 3. Obturaciones deficientes.</p> <p>La tabla 8 muestra el comportamiento de la caries dental para el grupo de casos y el control, con el 50 % en este &uacute;ltimo grupo.</p> <p align="center">Tabla 8. Comportamiento de la caries dental seg&uacute;n grupos</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="3" width="13%">Grupo</td><td colspan="4"> <div align="center">Caries dentales </div></td><td colspan="2" rowspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">No</div></td><td colspan="2"> <div align="center">S&iacute;</div></td></tr> <tr> <td width="15%"> <div align="center">No.</div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="15%"> <div align="center">No. </div></td><td width="15%"> <div align="center">% </div></td><td width="14%"> <div align="center">No. </div></td><td width="13%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Control</td><td height="2" width="15%"> <div align="center">30 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">50,00 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">30 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">50,00</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Caso</td><td height="2" width="15%"> <div align="center">20 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">33,30 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">40 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">66,70</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">60 </div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> <tr> <td height="2" width="13%">Total </td><td height="2" width="15%"> <div align="center">50 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">41,70 </div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">70</div></td><td height="2" width="15%"> <div align="center">58,30</div></td><td height="2" width="14%"> <div align="center">120 </div></td><td height="2" width="13%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">P = 0,048.</p><h4>Discusi&oacute;n</h4> <p>En la tabla 1 se muestra la distribuci&oacute;n por sexo seg&uacute;n los grupos, donde predomina el sexo masculino en los controles (51,70 %) y el sexo femenino en los casos (51,70 %).</p> <p>Al analizar el comportamiento de la higiene bucal seg&uacute;n los grupos (tabla 2) se pudo constatar que hubo un predominio de la higiene bucal deficiente en el grupo de estudio (100 %) y de forma general en el 75,80 %, con una relaci&oacute;n estad&iacute;sticamente significativa con respecto al grupo control (p = 0,000). Estos resultados son similares a los de la literatura consultada, donde numerosos autores han planteado que la higiene bucal es la clave para el &eacute;xito del tratamiento de la gingivitis, y que muchos de los fracasos del control de la enfermedad periodontal pueden atribuirse a la higiene inadecuada.<span class="superscript">35</span> En numerosas investigaciones se demuestra que la acumulaci&oacute;n de placa por deficiente higiene bucal est&aacute; fuertemente asociada con la enfermedad periodontal,<span class="superscript">20,36</span> comport&aacute;ndose esta como un importante factor de riesgo de la misma.</p> <p>En la actualidad se ha hablado mucho acerca de los microorganismos presentes en la placa dentobacteriana y se ha planteado que el grado de infecci&oacute;n puede desempe&ntilde;ar un importante papel en el desarrollo de la enfermedad periodontal, por lo que se considera como un importante factor de riesgo de la misma. Numerosas investigaciones acerca del tema han demostrado una correlaci&oacute;n positiva entre microorganismos pat&oacute;genos y enfermedad periodontal. Estos resultados pueden ser perfectamente comparados con los alcanzados en nuestro trabajo (tabla 3), donde se encontr&oacute; una relaci&oacute;n significativa (p = 0,05) entre los grupos caso y control en cuanto al grado de infecci&oacute;n microbiana, donde predomin&oacute; un alto grado de infecci&oacute;n (46,70 %) en el grupo de estudio con respecto al grupo control (31,70 %).</p> <p>Las enfermedades sist&eacute;micas han sido relacionadas con la enfermedad periodontal, pero no siempre est&aacute;n presentes en el desarrollo de esta. Se ha planteado que estas afecciones predisponen a los ni&ntilde;os y adolescentes a padecer enfermedades del periodonto, y que a la inversa, la infecci&oacute;n oral puede exacerbar a las enfermedades sist&eacute;micas.<span class="superscript">37</span> Existen enfermedades generales que irremediablemente conducen al h&aacute;bito de respiraci&oacute;n bucal, las cuales pueden estar relacionadas con el inicio o agravamiento de la enfermedad periodontal.<span class="superscript">38</span> Si se observa la tabla 4, donde se muestra el comportamiento de este h&aacute;bito seg&uacute;n los grupos, vemos de que a pesar de estar presente en un mayor porcentaje en el grupo de estudio (28,30 %), no hubo relaci&oacute;n estad&iacute;sticamente significativa con respecto al grupo control.</p> <p>En la tabla 5 se muestra el comportamiento de las enfermedades sist&eacute;micas seg&uacute;n los grupos. No existi&oacute; una asociaci&oacute;n significativa entre ellos, solo el 36,70 % de los pacientes encuestados presentaba estas enfermedades, entre las que predominaron las de tipo al&eacute;rgicas. Se piensa que estos resultados tengan estrecha relaci&oacute;n con lo encontrado en la literatura sobre el tema, donde se plantea que la enfermedad que mayor relaci&oacute;n presenta con las periodontopat&iacute;as es la diabetes mellitus,<span class="superscript">39-42</span> pues existe mayor prevalencia de enfermedades periodontales en los diab&eacute;ticos que en los no diab&eacute;ticos. Pero al realizarse nuestra investigaci&oacute;n en ni&ntilde;os, y al ser esta enfermedad poco prevalente en estas edades, no encontramos ning&uacute;n caso.</p> <p>De acuerdo con diversos estudios, el api&ntilde;amiento dental es una de las formas m&aacute;s comunes de maloclusi&oacute;n; ocurre en un alto porcentaje de los individuos y ha sido implicado como un factor etiol&oacute;gico importante en la enfermedad periodontal. Algunos autores indican que la malposici&oacute;n dental, como tal, no aumenta el deterioro periodontal, pero puede decrecer el efecto de las medidas de higiene oral. Con &oacute;ptima higiene oral es poco probable encontrar relaci&oacute;n entre malposici&oacute;n y enfermedad periodontal.</p> <p>Estas consideraciones pueden relacionarse con los resultados obtenidos en nuestra investigaci&oacute;n y que se muestran en la tabla 6, donde los pacientes con mayor porcentaje de api&ntilde;amiento (26,70 %) correspondieron al grupo con enfermedad periodontal, y el menor porcentaje (13,30 %) con el grupo control, donde se obtuvo una relaci&oacute;n estad&iacute;sticamente significativa (p = 0,05). Debe recordarse que el 100 % de los casos presentaron deficiente higiene bucal.</p> <p>Muchos autores han planteado que las obturaciones deficientes contribuyen a una mayor acumulaci&oacute;n de placa dentobacteriana y brindan un medio ideal para la colonizaci&oacute;n bacteriana. Se ha encontrado una asociaci&oacute;n positiva entre obturaciones deficientes y enfermedad periodontal, hechos que pueden compararse con nuestros resultados, como se muestra en la tabla 7, donde el 31,70 % de los pacientes con enfermedad periodontal presentaron obturaciones deficientes, comparados con solo el 16,70 % de los pacientes del grupo control, lo que demuestra una correlaci&oacute;n positiva entre ambos grupos (p = 0,043). <br> </p> <p>De igual forma, la caries dental se considera un factor de riesgo de las periodontopat&iacute;as y su eliminaci&oacute;n una forma de ayudar a la prevenci&oacute;n de estas, 2 variables que se correlacionan positivamente en numerosas investigaciones. En la nuestra, se obtuvieron resultados similares (tabla 8), pues presentaron caries dentales el 66,70 % de los casos y el 50 % de los controles, lo que muestra una relaci&oacute;n estad&iacute;sticamente significativa (p = 0,048).</p> <p></p> <p></p> <p></p> <p></p> <p></p> <p></p> <p></p> <div align="center"> <p> <br> <b>Anexo. Enfermedad periodontal </b></p></div><table width="94%" border="1" align="center" height="356"> <tr> <td width="30%"> <div align="center"><b>Variable </b></div></td><td width="21%"> <div align="center"><b>Tipo </b></div></td><td width="13%"> <div align="center"><b>Escala de calificaci&oacute;n </b></div></td><td width="36%"> <div align="center"><b>Descripci&oacute;n</b></div></td></tr> <tr> <td width="30%"> <p> 1. Higiene bucal </p></td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%"> <div align="center">Buena <br> Mala </div></td><td width="36%">Seg&uacute;n &iacute;ndice de <br> Greer Vermill&oacute;n modificado</td></tr> <tr> <td width="30%"> <p>2. Grado de infecci&oacute;n microbiana</p></td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%"> <div align="center">Bajo <br> Alto</div></td><td width="36%">Seg&uacute;n t&eacute;cnicas <br> microbiol&oacute;gicas </td></tr> <tr> <td width="30%">3. Respiraci&oacute;n bucal</td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%"> <div align="center">S&iacute; <br> No </div></td><td width="36%">Si present&oacute; o no respiraci&oacute;n bucal</td></tr> <tr> <td width="30%">4. Api&ntilde;amiento </td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%"> <div align="center">S&iacute; <br> No</div></td><td width="36%">Si present&oacute; o no api&ntilde;amiento seg&uacute;n observaci&oacute;n cl&iacute;nica</td></tr> <tr> <td width="30%" height="4">5. Obturaciones deficientes </td><td width="21%" height="4">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%" height="4"> <div align="center">S&iacute; <br> No</div></td><td width="36%" height="4">Si present&oacute; o no <br> obturaciones <br> deficientes seg&uacute;n examen cl&iacute;nico</td></tr> <tr> <td width="30%">6. Enfermedades sist&eacute;micas</td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica </td><td width="13%"> <div align="center">S&iacute; <br> No</div></td><td width="36%">Seg&uacute;n anamnesis <br> del paciente </td></tr> <tr> <td width="30%">7. Caries dental</td><td width="21%">Cualitativa nominal dicot&oacute;mica</td><td width="13%"> <div align="center">S&iacute; <br> No</div></td><td width="36%">Seg&uacute;n examen cl&iacute;nico </td></tr> </table><h4> <br> Summary</h4> <p>In order to characterize the main risk factors associated with the periodontal disease, an analytical case control study was carried out in the municipality of Col&oacute;n, province of Matanzas, during the academic courses 2000-2002, in a population of 2 995 children aged 9, 12 and 15. A randomized sample of approximately 50 % (P=0.50) was taken. They were divided into 60 cases and 60 controls. Those children carriers of the disease were considered as cases, and the sound as controls. It was determined that oral hygiene was nil in 100 %. Microbial infection was observed in a high percentage (46.70 %). Respiration by the mouth affected 28.30 % of the cases. The systemic diseases were found in 35 %, tooth- crowding in 26.70 and defecient fillings in 66.70 % of the cases.</p> <p><i>Subject headings: </i>PERIODONTAL DISEASES; RISK FACTORS; DENTAL CARE FOR CHILDREN. <br> </p><h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4><ol> <!-- ref --><li> San Mart&iacute;n H, Mart&iacute;n AC, Carrasco JL. Epidemiolog&iacute;a. Investigaci&oacute;n Pr&aacute;ctica. Madrid: Edit. D&iacute;az Santos; 1990. <br> </li> <!-- ref --><li> Slade GO, Caplen DJ. Methodological issuas in longitudinal epidemiologic dental caries. Comunity Dent Oral Epidemiol 1999;27(4):236-48. <br> </li> <!-- ref --><li> Almeida Filho N. Epidemiolog&iacute;a sin n&uacute;meros. Washington: Serie Paltex. OPS; 1992. <br> </li> <!-- ref --><li> Erickson PR. Estimation of the caries-realted risk associated with formula. Pediatr Dent 1998;20(7):395-403. <br> </li> <!-- ref --><li> Narey RD, Alderegu&iacute;a J. Medicina social y salud p&uacute;blica en Cuba. La Habana: Edit. 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Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. <br> </p> <p><span class="superscript"><a href="#autor">1</a></span><a href="#autor"> Especialista de I Grado en Estomatolog&iacute;a General Integral. <br> <span class="superscript"><b>2</b></span> Especialista de II Grado en Administraci&oacute;n de Salud. Magister en Salud P&uacute;blica. Profesor Consultante de la Facultad de Estomatolog&iacute;a. <br> <span class="superscript"><b>3</b></span> Especialista de I Grado en Bioestad&iacute;stica y Administraci&oacute;n de Salud. Profesora Adjunta de la Escuela de Salud P&uacute;blica. <br> <span class="superscript"><b>4</b></span> Especialista de I Grado en Microbiolog&iacute;a. Profesora Instructora Adjunta de la Facultad de Ciencias M&eacute;dicas de Matanzas. </a><a name="cargo"></a> </p>