Candidiasis de la mucosa bucal: Revisión bibliográfica

Judy Rodríguez Ortega; Josefa Dolores Miranda Tarragó; Haydée Morejón Lugones; Julio Cesar Santana Garay

Candidiasis de la mucosa bucal: Revisión bibliográfica

About the authors:

Rodríguez Ortega, Judy ^A01
Miranda Tarragó, Josefa ^A01
Morejón Lugones, Haydée ^A01
Santana Garay, Julio C ^A01

^A01

Abstract:

Se presenta una revisión de la literatura actualizada de una de las enfermedades más frecuentes de la mucosa bucal y la afección micótica más común en esta localización: la candidiasis de la mucosa bucal. Se detallan los factores predisponentes generales y locales que favorecen la aparición de esta alteración patológica como son los tratamientos prolongados con antibióticos, la diabetes, la anemia, la radioterapia y quimioterapia antineoplásicas, las drogas inmunosupresoras y el SIDA, entre otros. Se exponen las diferentes clasificaciones clínicas, según el criterio de distintos autores y el cuadro clínico de la enfermedad. Finalmente se presentan alternativas terapéuticas tanto en el campo de la medicina convencional como en el de la medicina tradicional y natural.

This paper presents an updated literature review of one of the most frequent diseases in the oral mucosa and the most common mycotic affection in this site, i.e, oral mucosal candidiasis. The general and local predisposing factors that favor the occurrence of this pathological disorder such as extended antibiotic treatments, diabetes, anemia, anti-neoplastic radiotherapy and chemotherapy, immunosuppresive drugs, AIDS, among others. Different clinical classifications, according to several authors´ criteria and the clinical picture of the disease, are stated. Finally, therapeutical options in the fields of conventional medicine and traditional and natural medicine are presented.

Keywords:

- MUCOSA BUCAL;
- CANDIDIASIS BUCAL;
- CANDIDIASIS BUCAL;
- MEDICINA TRADICIONAL;
- MOUTH MUCOSA;
- CANDIDIASIS, ORAL;
- CANDIDIASIS, ORAL;
- MEDICINE, TRADITIONAL.

Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana <h2>Candidiasis de la mucosa bucal. Revisión bibliográfica</h2> <a href="#cargo">Dr. Judy Rodríguez Ortega,1 Dra. Josefa Miranda Tarragó,2 Dra. Haydée Morejón Lugones3 y Dr. Julio C. Santana Garay4</a><a name="autor"></a> <h4> Resumen </h4> Se presenta una revisión de la literatura actualizada de una de las enfermedades más frecuentes de la mucosa bucal y la afección micótica más común en esta localización: la candidiasis de la mucosa bucal. Se detallan los factores predisponentes generales y locales que favorecen la aparición de esta alteración patológica como son los tratamientos prolongados con antibióticos, la diabetes, la anemia, la radioterapia y quimioterapia antineoplásicas, las drogas inmunosupresoras y el SIDA, entre otros. Se exponen las diferentes clasificaciones clínicas, según el criterio de distintos autores y el cuadro clínico de la enfermedad. Finalmente se presentan alternativas terapéuticas tanto en el campo de la medicina convencional como en el de la medicina tradicional y natural. DeCS: MUCOSA BUCAL; CANDIDIASIS BUCAL/ etiología; CANDIDIASIS BUCAL/ quimioterapia; MEDICINA TRADICIONAL. Las enfermedades provocadas por hongos han incrementado su frecuencia y su importancia clínica, a causa del aumento del uso de drogas inmunosupresoras potentes en trasplantes, en terapia anticancerosa y por la aparición de infecciones virales que causan inmunodeficiencia (VIH).1 La moniliasis o candidiasis de la mucosa bucal (CMB) es una de las enfermedades más frecuentes de la mucosa bucal y, sin dudas, la afección micótica más común en esta localización. La magnitud de la infección micótica depende fundamentalmente de las condiciones del hospedero, pues el establecimiento del padecimiento ocurre cuando se perturban los parámetros de equilibrio fisiológico que mantienen la homeostasia del medio bucal.2 La especie más importante desde el punto de vista médico odontológico como agente etiológico de infección es la C. albicans, aunque de la cavidad bucal han sido aisladas otras especies como son: C. krusei, C. parakrusei, C. tropicalis, C. seudotropicalis, C. stellatoidea, C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis y C. guillermondii.1,3-6 En una boca en perfecto estado higiénico se encuentran un número infinito de bacterias y otros organismos en vida saprofita, y con ellas las distintas especies de Candida, pero sin desarrollar alteración patológica, de modo que tienen que incidir elementos anormales para quebrar este estado de acciones y reacciones y se motive la proliferación micótica patógena.2 La etiología de la CMB es muy amplia y diversa por la gran cantidad de factores predisponentes existentes. Santana2 menciona como principales trastornos del hospedero que desencadenan la patogenia de la enfermedad a los tratamientos prolongados con antibióticos, la diabetes, la anemia, la radioterapia y quimioterapia antineoplásicas, las drogas inmunosupresoras y, en general, todo medicamento o procedimiento que debilite los mecanismos de defensa del complejo bucal, especialmente en los niños y ancianos. El estomatólogo debe ser capaz de reconocer estos factores predisponentes para intentar controlarlos y/o eliminarlos, diagnosticar convenientemente las manifestaciones bucales de la CMB y establecer pautas de terapia para evitar complicaciones que puedan repercutir en un deterioro físico de los pacientes y mejorar así su calidad de vida. <h3> Objetivo</h3> Actualizar los conocimientos existentes acerca de la CMB. <h3>Desarrollo</h3> <h4>Definición</h4> Según Bagán, citado por López y otros7 la candidiasis "es una enfermedad micótica causada por cualquiera de las especies del género Candida, constituyéndose como una enfermedad oportunista, muy frecuente en nuestros días, en la que siempre debemos investigar la presencia de factores favorecedores del crecimiento y transformación patógena del germen". Santana5 la define como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada por un hongo del género Candida. <h4> Epidemiología </h4> La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las micosis más importantes y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son más frecuentes en los extremos de la vida.1,3,6,8-10 Los hongos del género Candida son habitantes habituales en boca, sistema gastrointestinal, piel y vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endógenos específicos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infección de la mucosa en presencia de una predisposición local o general manifiesta o ambas, de ahí que sean considerados hongos oportunistas.1,6,11-14 Candida crece mejor en superficies húmedas y templadas, por lo que es causa frecuente de vaginitis, dermatitis del pañal y muguet bucal.12 Para Arendorf, Menditi y Valentini, citados por Ceballos8 la Candida está presente en la economía bucal en el 40 % de la población, mientras que para este último solo está presente en el 7 % de la población normal. Por otra parte, Burket14 plantea que en la boca del portador sano, este microorganismo es escaso (menos de 200 células ´ mL de saliva) y que su frecuencia varía según la población estudiada. Kurnatowski y Kurnatowska15 encontraron infección fúngica en 2/3 de los pacientes estudiados; la C. albicans fue la especie más común encontrada (86 casos de 167). En relación con el VIH (SIDA), los reportes de los diferentes autores son diversos. En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infección VIH realizadas en un período de 10 años, demostró una frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. La candidiasis en segundo orden de frecuencia con 31,1 %, con un predominio de las manifestaciones orofaríngeas. La candidiasis orofaríngea es el prototipo de la infección por Candida en los pacientes infectados por el VIH. Su incidencia varía del 62 % en pacientes seropositivos al VIH hasta el 95 % en pacientes con SIDA.6 C. albicans fue el patógeno más frecuentemente encontrado tanto sola (62 %) como en combinación con otras especies de Candida (31 %) en un estudio realizado por Saag y otros,16 en una serie de 74 pacientes VIH positivos, en EE.UU; Patton y otros,17 en ese mismo país, comunicaron una prevalencia del 20 % de CMB en 238 pacientes adultos infectados. Tsang y Samanarayake,18 reportaron una frecuencia de aparición del 6,9 %, específicamente de candidiasis eritematosa. Otros autores citados por Santana2 indican: 88 % de CMB en 103 pacientes con SIDA en EE.UU.; 91 % en 73 pacientes, en ese mismo país; 53 % en 50 pacientes en Francia y 43 % en 59 pacientes en Tanzania. <h4>Patogenia </h4> Candida tiene numerosas moléculas en su superficie responsables de su adherencia a los tejidos del huésped, entre las que se encuentran: 1. Un receptor homólogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos argininaglicina-ácido aspártico (RGD) de C3bi, fibrinógeno, fibronectina y laminina; 2. Una lectina que se une con los azúcares de las células epiteliales, y 3. Proteínas con manosa que se unen con las moléculas similares a lectina de las células epiteliales. Otros factores de virulencia son una aspartilproteinasa, que participa en la invasión tisular al degradar las proteínas de la matriz extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la producción de radicales de O2 en los neutrófilos y su degranulación. Finalmente, la transición de formas levaduriformes a hifas es importante para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las células, que las absorben.7,12 <h4>Etiología</h4> El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque otros hongos de la especie pueden ser también patógenos para el hombre.5 Para que este hongo se convierta en patógeno de la cavidad bucal tienen que coincidir una serie de factores tanto sistémicos como locales que se ofrecen a continuación según los criterios de los diferentes autores. Según Budtz-Jorgersen citado por Ceballos:8 - Factores sistémicos <ul> <li> Infancia, vejez, embarazo. </li> <li> Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo. </li> <li> Trastornos nutricionales: deficiencias en Fe, folatos y Vit B12. </li> <li> Enfermedades malignas: leucemia aguda, agranulocitosis. </li> <li> Defectos de inmunidad: SIDA, aplasia tímica, corticosteroides.</li> </ul> - Factores locales <ul> <li> Xerostomía: síndrome de Sjogren, irradiación, empleo de drogas, etc. </li> <li> Antibióticos de amplio espectro. </li> <li> Corticoides. </li> <li> Dieta rica en carbohidratos. </li> <li> Leucoplasia. Cáncer bucal. </li> <li> Prótesis (estomatitis protética). </li> <li> Tabaco fumado.</li> </ul> Según Ceccotti:1 - Factores generales <ul> <li> Diabetes o prediabetes. </li> <li> Antibioticoterapia de amplio espectro y prolongada. </li> <li> Corticoterapia (actuando como inmunosupresor). </li> <li> Leucemias. </li> <li> Linfomas. </li> <li> Cánceres diseminados. </li> <li> Obesidad. </li> <li> Inmunosupresión (hereditaria: agammaglobulina; adquirida: inmunosupresores en trasplantes, terapia antineoplásica, SIDA).</li> </ul> - Factores locales <ul> <li> Prótesis removibles (estomatitis subplaca). </li> <li> Xerostomía. </li> <li> Sialorrea (comisural). </li> <li> Grandes fumadores. </li> <li> Disminución de la dimensión vertical (comisural). </li> <li> Falta de higiene </li> <li> Medicación antibiótica o corticoides locales (buches, caramelos). </li> <li> En el recién nacido (contagio por candidiasis vaginal de la madre, niñeras, chupetes o mamaderas contaminadas. El escaso desarrollo de las glándulas salivales la favorece). </li> </ul> Según López y otros7 consideran como factores predisponentes o favorecedores todas aquellas circunstancias que rompen el equilibrio entre el huésped y el hongo y los agrupan en factores fisiológicos (edades extremas), factores predisponentes generales y factores predisponentes locales. - Factores predisponentes generales <ul> <li> Endocrinos: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, embarazo, hipoadrenalismo, etc. </li> <li> Enfermedades malignas: hemopatías, carcinomas, etc. </li> <li> Deficiencias inmunitarias: SIDA, neutropenias, trasplantados o afecciones congénitas como: síndromes de endocrinopatía familiar, enfermedad de Di Giorge, de Nezelof, o timomas, entre otras. </li> <li> Toxicomanías: alcohol, tabaco, marihuana, drogas parenterales, etc. </li> <li> Yatrogénica: tratamientos antibióticos, corticoterapia, quimiorradioterapia, psicotropos, antidepresivos, etc. </li> <li> Otros: factores alimentarios: desnutrición, malabsorción, carencias vitaminas (vit. A, folatos, oligoelementos); síndrome de Sjogren; estados terminales de enfermedades consuntivas.</li> </ul> - Factores predisponentes locales <ul> <li> Xerostomía. </li> <li> Mala higiene oral (incluyendo el tabaquismo). </li> <li> Mal estado bucodental. </li> <li> Uso de medicamentos corticoides, antibióticos, etc. </li> <li> Mal estado de la prótesis. </li> <li> Alteración de la dimensión vertical. </li> <li> Traumatismos: mordisqueo, irritación crónica, prótesis, ortodoncia, etc. </li> <li> Uso del chupete en los lactantes. </li> <li> Factores anatómicos: lengua fisurada, maloclusión, etc.</li> </ul> El recién nacido no tiene muy desarrollada su flora bucal, lo cual unido con una disminución de la producción de saliva, hace que sean factores que predispongan al desarrollo de la candidiasis.8 Woodruff y Hesseltine, citados por Burket,14 observaron que el riesgo de muguet era 35 veces mayor en hijos de mujeres con moniliasis vaginal que en niños cuyas madres no estaban infectadas. Otros autores citados por él no encontraron aumento de la frecuencia entre lactantes en contacto con otros lactantes infectados. En el anciano hay también una disminución fisiológica de la producción salival, unido a una serie de condiciones que favorecen la aparición de este hongo, como son: la pérdida de la dimensión vertical por el desgaste de sus dientes naturales o por la abrasión de los artificiales, así como su pérdida, que facilita un babeo comisural y una retención salival, excelente caldo de cultivo de los hongos.8 Según Lockhart y otros,19 la colonización de la cavidad bucal por Candida se incrementa en los ancianos por la mayor predisposición en el uso de prótesis, lo cual se incrementa también en los pacientes de edad avanzada. Se ha achacado al medio azucarado del diabético el crecimiento de Candida. Ahora bien, los resultados no avalan esta teoría, ya que la proporción de positividades en cultivos a la Candida en sujetos diabéticos presenta pocas diferencias con la población control.8,20,21 No obstante, en un estudio realizado por Willis y otros,22 con 414 pacientes diabéticos insulino-dependientes, se encontró que el 77 % de estos pacientes presentaban especies de Candida en su cavidad bucal; la C. albicans fue la especie aislada con más frecuencia y la candidiasis eritematosa la forma clínica más común de presentación. Guggenheimer y otros,23 encontraron un mayor número de manifestaciones clínicas de candidiasis en pacientes insulino-dependientes (15,1 %) con respecto a pacientes no diabéticos (3 %). El embarazo predispone a unos cambios hormonales que favorecen el desarrollo de estos microorganismos.8 Las leucemias, especialmente las formas agudas, por la baja de defensas que presentan, favorecen el desarrollo de la Candida.8 De igual forma ocurre en el SIDA, infección viral que causa inmunodeficiencia. Las infecciones por Candida de la cavidad bucal y del esófago son las 2 manifestaciones clínicas más frecuentes de candidiasis en los pacientes infectados por el VIH. En las personas infectadas por este virus pero asintomáticas, la candidiasis oral es un signo de descompensación inmunitaria que suele anunciar la transición hacia el SIDA.1,8,12,24,25 Existen reportes de Vázquez26 que plantean que la candidiasis orofaríngea es quizás la primera manifestación de infección por VIH y que más del 90 % de los pacientes con SIDA desarrollan la enfermedad. Los inmunodeprimidos por trasplantes están sometidos a medicación especial con azatioprina y ciclosporina, cuyos efectos son selectivos frente a los linfocitos T, por lo que padecen con mayor frecuencia estas enfermedades.8 Santana2 señala que en estos pacientes la CMB es una amenaza latente, a veces con una agresividad y tendencia a la permanencia o recidiva inusitada. Kurnatowski y Kurnatowska15 en un estudio con 167 pacientes que presentaban candidiasis orofaríngea encontraron, en todos los casos, un deficiente conteo de linfocitos T, con sus funciones deficientes, y la mayoría de los pacientes presentaron un bajo nivel de IgA en saliva. El alcohol deprime el sistema inmune y provoca disturbios en todos los ejes adrenales. En un estudio con 213 alcohólicos en un centro de recuperación en Minneapolis se encontró que la candidiasis es una complicación común del alcoholismo, a causa de la combinación del alto contenido de azúcares en el alcohol y la incapacidad de los alcohólicos para asimilar nutrientes.27 La utilización de antibióticos de amplio espectro es un factor predisponente por la destrucción de la flora, alterando su equilibrio.8 Se ha comunicado un incremento notable del número de hongos levaduriformes aislados de pacientes pediátricos durante la era antibiótica en comparación con la preantibiótica.13 Por su lado, los corticoides actúan disminuyendo la resistencia al huésped.8 La irradiación de cabeza y cuello afecta las mucosas de la boca, y al obstruir glándulas salivales grandes y pequeñas, da lugar a xerostomía, facilitando la invasión por el hongo.14,28 Epstein y otros,29 observaron complicaciones bucales en el 84 % de un grupo de 57 pacientes irradiados por carcinoma nasofaríngeo; las más comunes fueron la xerostomía y la candidiasis (16 %). Chaushu y otros,30 realizaron un estudio con 48 pacientes con cáncer en estadio terminal y obtuvieron como resultado el 94 % de pacientes con diagnóstico clínico de candidiasis bucal. En el síndrome de Sjogren, la sarcoidosis, y otros trastornos fibrosantes de las glándulas salivales, la xerostomía suele ser progresiva, y es bien tolerada por el paciente, hasta que aparece una superinfección de la mucosa bucal por monilia.14 También la población drogodependiente y los sujetos que toman sedantes, padecen una disminución de la tasa de saliva, condicionante para el desarrollo de la candidiasis bucal.8 Las prótesis mal adaptadas por cualquier causa, asociadas en ocasiones con su deficiente higiene, son causantes de estados inflamatorios de la mucosa bucal.31 Se ha encontrado que el 70 % de individuos con signos clínicos de estomatitis subprótesis exhiben un crecimiento fúngico; la C. albicans fue la especie aislada con mayor frecuencia (75 %).32 Tanto unos factores como otros son necesarios, pero aún no se conoce el mecanismo por el que la Candida se desarrolla en un momento dado.8 <h4> Clasificación </h4> Grinspan, citado por Ceballos,8 considera 2 clases de micosis bucales, las superficiales y las profundas, entendiendo por superficiales las que solo afectan a las mucosas, y por profundas aquellas en las que participan otros órganos de la economía. De las micosis superficiales que afectan al organismo y que tienen especial incumbencia para el odontólogo, mencionaremos a la candidiasis bucal, cuyo agente más importante es la Candida albicans. De las micosis profundas de incumbencia odontológica son ejemplos la blastomicosis y la histoplasmosis,1 que no serán incluidas en esta revisión. Clasificación clínica de la candidiasis Según el Centro de Colaboración de Manifestaciones Bucales de la Infección por el VIH,2 perteneciente a la OMS, que radica en Copenhagen, la CMB se clasifica en 4 tipos: <ol> <li> Eritematosa. </li> <li> Hiperplásica. </li> <li> Seudomembranosa. </li> <li> Queilitis angular (estomatitis comisural).</li> </ol> Santana5 las clasifica en: <ol> <li> Candidiasis seudomembranosa aguda. </li> <li> Candidiasis hiperplásica crónica. </li> <li> Perleche (queilitis angular). </li> <li> Granuloma crónico moniliásico.</li> </ol> Existen otras clasificaciones como la de Grinspan basada en la intensidad y forma de presentación; la de Lehner y la de Holmstrup y Axell, todas ellas citadas por Ceballos.8 Clasificación de Grinspan: <ol> <li> Formas agudas. </li> <li> Formas subagudas. </li> <li> Formas crónicas.</li> </ol> Clasificación de Lehner: <ol> <li> Candidiasis aguda pseudomembranosa. </li> <li> Candidiasis aguda atrófica. </li> <li> Candidiasis crónica hiperplásica.</li> </ol> <ul> <li> Candidiasis oral crónica (Candida-leucoplasia). </li> <li> Síndrome candidiásico-endocrino. </li> <li> Candidiasis crónica mucocutánea localizada. </li> <li> Candidiasis crónica difusa.</li> </ul> 4. Candidiasis crónica atrófica. <ul> <li> Estomatitis por prótesis. </li> <li> Queilitis angular.</li> </ul> A esta clasificación, Shafer13 le hizo algunas modificaciones: <ol> <li>Candidiasis agudas.</li> </ol> <ul> <li> Candidiasis bucal pseudomembranosa aguda o muguet. </li> <li> Candidiasis bucal atrófica aguda.</li> </ul> Candidiasis crónicas.  - Candidiasis bucal atrófica crónica. <ul> <li>Estomatitis protésica o palatitis subplaca. </li> <li>Queilitis angular. </li> <li>Glositis atrófica crónica.</li> </ul>      - Candidiasis bucal hiperplásica crónica.      - Candidiasis mucocutánea crónica. <ul> <li>Candidiasis mucocutánea familiar crónica. </li> <li>Candidiasis mucocutánea crónica localizada. </li> <li>Síndrome de candidiasis en endocrinopatías. </li> <li>Candidiasis mucocutánea crónica difusa.</li> </ul> Clasificación de Holmstrup y Axell: <ol> <li> Forma aguda.</li> </ol> <ul> <li> Pseudomembranosa. </li> <li> Eritematosa.</li> </ul> <ol start="2"> <li> Forma crónica.</li> </ol> <ul> <li> Pseudomembranosa. </li> <li> Eritematosa. </li> <li> Leucoplasia-candidiasis (Plake-like). </li> <li> Forma nodular.</li> </ul> <ol start="3"> <li> Candidiasis asociada con otras lesiones.</li> </ol> <ul> <li> Queilitis angular. </li> <li> Glositis romboidal media. </li> <li> Estomatitis por prótesis.</li> </ul> <h4>Cuadro clínico</h4> Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas. Así, cuando se inspecciona la mucosa bucal, los signos principales serán el eritema y los depósitos blanquecinos. A veces podemos encontrar fisuraciones o queilitis asociadas. La sintomatología asociada es variable y generalmente mínima, desde asintomática hasta cuadros de disgeusia, ardor o quemazón de variada intensidad.7,10 Se considera forma aguda aquella lesión de corta duración y que desaparece con tratamiento. Distinguen dentro de este grupo 2 formas, una pseudomembranosa (muguet) y una forma eritematosa (lengua dolorosa antibiótica); como forma crónica las de larga evolución. Como formas asociadas a candidiasis se consideran una serie de cuadros clínicos en los que además de la candidiasis hay asociados otros factores como infecciones bacterianas, etc. Sin hacer distinción entre formas agudas y formas crónicas, la variedad pseudomembranosa es aquella formada por pequeños acúmulos de color blanquecino amarillento que se desprenden por el raspado, dejando una superficie enrojecida sobre la mucosa; como forma eritematosa, aquella que cursa con zonas enrojecidas primarias o por la eliminación de la capa pseudomembranosa; como leucoplasia-candidiasis aquella que cursa con placas blanquecinas que no se desprenden por el raspado y que pueden ser causadas por una sobreinfección de una placa de leucoplasia, o una candidiasis crónica que ha evolucionado hacia ella. La forma nodular se corresponde con la antigua forma vegetante.8 1. Formas agudas 1.1 Forma pseudomembranosa: se conoce bajo el nombre de "muguet". Se denominan así unas lesiones que recuerdan las gotas de yogourt o leche coagulada. Aparece en niños o en adultos. La forma infantil puede ser por una contaminación a través del canal del parto, o por el uso del chupete o biberón poco limpios, asociado con la deficiencia de la flora. Si el contagio ha sido por el canal del parto, la enfermedad aparece aproximadamente a los 7 días. Clínicamente se manifiesta por la aparición de unas manchas blancas en toda la boca, especialmente en surcos, mucosa yugal, lengua, paladar, amígdalas, etc., que se desprenden fácilmente al pasar una gasa, dejando en la zona en la que se asentaba una superficie enrojecida. Se acompaña de halitosis. En el adulto cursa igual que en el niño y suele aparecer tras un tratamiento con antibióticos, corticoides o en trasplantados renales y en inmunodeprimidos. En la actualidad hemos de prestar especial atención a esta lesión, ya que puede ser la manifestación inicial de un SIDA. Clínicamente aparecen las manchas blancas en toda la superficie bucal, siendo más frecuente en paladar. Suelen ser indoloras y provocan halitosis. 1.2 Forma eritematosa: también conocida como lengua dolorosa antibiótica. Tras un tratamiento con antibióticos, el enfermo sufre una depapilación de la mucosa lingual, acompañada de la imposibilidad de ingerir alimentos ácidos, picantes y calientes; disfagia y pérdida del espesor de la lengua. Esta forma es muy poco frecuente, y no es consecuencia de la eliminación de las manchas de una forma pseudomembranosa, ya que los enfermos no refieren en ningún momento la presencia de los acúmulos blanquecinos. Ambas formas curan con tratamiento específico en varios días, si no son tratadas o no curan, darán origen a las formas crónicas. 2. Formas crónicas 2.1 Forma pseudomembranosa: cursa igual que en la forma aguda, diferenciándose por la persistencia del cuadro. 2.2 Forma eritematosa: sobre la mucosa bucal, especialmente sobre las mejillas y sobre el paladar, aparecen unas zonas enrojecidas, bien delimitadas, ligeramente dolorosas al contacto con los alimentos, que pueden acompañarse de formas pseudomembranosas, por lo que pueden ser una forma evolutiva de las anteriores. En la lengua cursa con depapilación en áreas. Son muy frecuentes en pacientes con SIDA. 2.3 Leucoplasia-candidiasis: esta forma de presentación es una de las que plantean mayores problemas diagnósticos. Aparece sobre todo como una formación retrocomisural, generalmente de forma triangular de base anterior, bilateral, o en forma de parches o placas alargadas o radiadas. En este sentido, puede confundirse a la hora del diagnóstico con el liquen plano. Son indoloras. Al palpar encontramos una consistencia dura similar a la de una leucoplasia. Puede sufrir ulceraciones en su superficie, por lo que hay que realizar el diagnóstico diferencial con una lesión cancerosa. 2.4. Forma nodular: es la forma más rara de presentación y que comporta mayores problemas diagnósticos. Suele localizarse en la región retrocomisural, sobre la que aparecen unas formaciones nodulares, endurecidas, que no alteran la coloración de la mucosa y que, a veces, están recubiertas de una capa queratósica adherida, dando la impresión que se está ante una lesión leucoplásica, de la que clínicamente es muy difícil de diferenciar. 3. Candidiasis asociadas con otras lesiones 3.1. Queilitis angular: también conocida como boquera, "perleche" o "candidiasis angular". Puede aparecer en personas que tienen una pérdida de dimensión vertical, a causa, en parte, de la humedad continua que se produce en las comisuras. En la forma fisurada, aparecen unas finas grietas que siguen los pliegues comisurales, cubiertos de una débil capa cremosa y que, al limpiarla con una gasa, deja un fondo nacarado brillante. Pueden aparecer elementos vegetantes sobre la lesión descrita. La forma retrocomisural es muy difícil de deslindar, en la mayoría de los casos, de la forma comisural pura. Suele ser bilateral, a diferencia de la leucoplasia, y puede asentar sobre ella, agravando su pronóstico. Puede ulcerarse haciendo más difícil el diagnóstico que, por lo general, será siempre histológico. Produce molestias, especialmente matinales. La forma vegetante puede evolucionar a una papilomatosis bucal florida. 3.2. Lengua romboidal media: hay una serie de lesiones linguales que, tradicionalmente, se han achacado a la Candida, pero que no están suficientemente explicadas ni su etiología, ni su relación con ellas. Estas son: lengua romboidal, depapilación en áreas, lengua depapilada, lengua vellosa, lengua pilosa negra. En paladar pueden aparecer unas lesiones que son copia de las linguales y se las conocen como lesiones de calcado. 3.3 Estomatitis por prótesis: esta variedad de estomatitis corresponde a un proceso patológico que aparece en sujetos portadores de prótesis removibles. El origen del cuadro es incierto, aunque parece deberse a la influencia de múltiples factores etiológicos: <ul> <li> Traumatismos continuados ejercidos por la presión de la prótesis, tanto en el período de adaptación como en la fase de inadaptación. </li> <li> Infecciones por diferentes microorganismos. </li> <li> Alergia a los materiales de la prótesis. </li> <li> Diabetes mellitus. </li> <li> Falta de higiene.</li> </ul> Newton comparte la teoría del traumatismo de repetición, aunque opina que es necesaria también la acción de otros mecanismos para que aparezca la enfermedad. Ceballos y otros han encontrado esta forma de presentación en el 50,31 % de la población portadora de prótesis. Se ha relacionado esta afección con procesos infecciosos de la mucosa bucal; la Candida albicans es el germen responsable de la enfermedad. Ahora bien, los distintos autores obtienen cifras muy contradictorias en la investigación de esta levadura; que van desde los resultados de Budzt-Jorgersen, que describen que el 60 % de los pacientes con prótesis superior, con más de 60 años, presentan inflamación del área de soporte asociada con la presencia de C. albicans, hasta un reciente trabajo de Theilade que encuentra menos del 10 % de pacientes con C. albicans. Ceballos ha encontrado el 34,27 % de candidas en portadores de prótesis. Ceballos y Macfarlane coinciden en que estos hechos pueden ser por la falta de higiene y el desajuste que sufre la prótesis con el paso del tiempo, lo cual crea las condiciones locales favorables para la retención de alimentos y queratina, indispensables para el desarrollo de las levaduras. También Ceballos y otros creen que la candidiasis es un factor sobreañadido al proceso y no la causa desencadenante. Según Shafer, la enfermedad se caracteriza por enrojecimiento, edema, granulación palatina y aparición de sensaciones subjetivas diversas como hormigueo, quemazón o prurito, referidas todas ellas al área de soporte de la prótesis.8 Newton clasificó clínicamente el proceso en 3 períodos o fases evolutivas: <ul> <li> Primer período (Grado I): aparición de un punteado rojizo sobre la mucosa palatina. </li> <li> Segundo período (Grado II): la mucosa aparece hiperémica, lisa y atrófica. </li> <li> Tercer período (Grado III): también llamado granular, que se caracteriza por la aparición de una mucosa hiperémica de aspecto nodular o granular.7,8</li> </ul> En raras ocasiones la Candida causa una infección profunda de la mucosa bucal, de larga evolución crónica, con formación de granulomas; este tipo, que tiene su equivalente en piel, se conoce como granuloma crónico moniliásico,5 que por sus características clínicas y su evolución pronóstica, es de incumbencia del médico.1 <h4> Anatomía patológica</h4> La moniliasis superficial origina una infección pustulosa, con la presencia del organismo fúngico en las capas superficiales; en las profundas hay presencia de un granuloma con infiltrado de células redondas y células gigantes multinucleadas; se presenta también hiperqueratosis y papilomatosis.5 <h4> Diagnóstico</h4> El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para el diagnóstico de candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que sea positivo el examen directo (frotis) y el hallazgo del pseudomicelio, que se acompañe de los aspectos clínicos e histológicos debidamente comprobados y que responda a la terapéutica específica. La clínica, la citología, la histología, la micología, la terapéutica y eventualmente la serología, decidirán si la candidiasis es el proceso fundamental o solo está agregada, en forma oportunista, a otra lesión.1 Ahora bien, aunque en los textos consultados se suele atribuir un papel protagónico al frotis, en nuestra opinión consideramos como tal al cultivo. Clínica Suele ser suficiente para determinar una sospecha clínica fundada e instaurar un tratamiento apropiado. Laboratorio <ul> <li>Frotis: se realiza mediante la aposición de un portaobjetos en la lesión o raspando con una torunda o espátula. Luego se hace la extensión, se trata con una solución de KOH del 10 al 20 % y se observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas características. </li> <li>Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias cremosas, brillantes y redondeadas. </li> <li>Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfología redondeada u ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeño halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se tiñen bien con la técnica de PAS (ácido periódico de Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeñas dicotomizaciones en ángulo agudo. En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos de células necróticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal. </li> <li>Serología: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene especial importancia en las candidiasis crónicas y en estudios clínicos, ya que en estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes. Clásicamente se aceptan 2 serotipos, el A (C. tropicallis) y el B (C. stellatoidea), pero estudios recientes, establecen importantes novedades en función de la antigenicidad de las distintas capas de la membrana.7,8</li> </ul> La intradermorreacción a la candidina y la exclusión (si las lesiones desaparecen con el tratamiento específico, no habrán dudas del diagnóstico) son otros métodos para el diagnóstico, a los cuales hace mención Ceballos.8 Diagnóstico diferencial La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con más sintomatología), Morsicatio bucarum o alteraciones congénitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clínica será definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprenderán las lesiones ni responderán al tratamiento. La forma erosiva puede plantear problemas diagnósticos con un liquen erosivo, que cursará usualmente con clínica, o con una xerostomía importante, no sobreinfectada por candidas. Las formas hiperplásicas plantearán diagnóstico diferencial con queratosis congénitas y leucoplasias; la anatomía patológica y la respuesta al tratamiento serán definitivas.7 Eversole9 también plantea su diagnóstico diferencial con la leucoqueratosis o aún, una de las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrón familiar de candidiasis. En los grupos de mayor edad, la infección por Candida puede coexistir con cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia. <h4> Tratamiento</h4> Ante todo, es conveniente señalar que la medida preventiva más importante es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del huésped,11 así como se hace necesario suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiado calientes, ácidos y picantes; el tabaco y el alcohol. Se dispone en general de las siguientes alternativas terapéuticas: <ol> <li> Control de factores predisponentes. </li> <li> Colutorios. </li> <li> Antimicóticos específicos tópicos y/o sistémicos en uso tópico:</li> </ol> <ul> <li> Derivados poliénicos: Nistatina, Anfotericina B. </li> <li> Derivados imidazólicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol, Econazol. </li> <li> Derivados triazólicos: Fluconazol, Itraconazol.</li> </ul> <ol start="4"> <li> Tratamiento sistémico: se utilizan los derivados imidazólicos y triazólicos, así como en casos muy excepcionales la Anfotericina B.7</li> </ol> El primer apartado consistirá en extremar la higiene y controlar los factores locales y sistémicos antes mencionados. Las prótesis dentales se pueden colocar en una solución de hipoclorito sódico diluido (5-10 %) durante la noche después de haberlas cepillado enérgicamente con detergente. Si presentan depósitos calcáreos se pueden dejar unas horas en ácido acético diluido.7 Si la causa detectada es local, se deberán eliminar estos factores (pérdida de la dimensión vertical, suspensión de antibioticoterapia, si es posible; adaptación de prótesis, etc.).1 Para el control de cualquier alteración sistémica es imprescindible la derivación a un médico9. Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves. También se puede usar hidróxido de magnesio y gluconato de clorhexidina al 0,2 %, la violeta de genciana en solución acuosa al 0,5- 1 % o en pincelaciones del 1 al 5 % al igual que el azul de metileno,1,6-8,11,33,34 con el inconveniente de que estos últimos manchan antiestéticamente los tejidos bucales. Antimicóticos Derivados poliénicos: a) Nistatina: se puede emplear en suspensión, comprimidos ginecológicos, pomadas o grageas masticables. Es fungicida y se absorbe poco por vía digestiva. Actúa básicamente por contacto directo prolongado. Se emplea de 4 a 6 veces al día, y se debe mantener la aplicación hasta una semana después de desaparecer las lesiones. No está contraindicada ni en las embarazadas ni en los lactantes. Es importante tener en cuenta que las formas de presentación llevan lactosa y abundante azúcar y que tiene poca absorción sistémica. Así pues, es el fármaco de primera elección prácticamente en todos los casos.1,4,7 b) Anfotericina B: es básicamente de uso endovenoso, pero se puede utilizar el preparado endovenoso en forma de colutorio. Tiene varios inconvenientes. Por un lado, la solución endovenosa para enjuagues es estable pocas horas después de prepararla y, por otro, la administración sistémica puede ocasionar daño en el riñón, sistema nervioso y médula ósea. Además, no se puede utilizar en mujeres embarazadas ni en niños, por lo tanto, es un medicamento de segundo orden.7 <ul> <li>Derivados imidazólicos</li> </ul> Se presentan en forma de gel, pomadas, suspensión o comprimidos. El de mejor acción local y también de buen uso sistémico es el ketoconazol. Este fármaco tiene una cierta hepatotoxicidad y necesita para su acción una buena secreción gástrica (no administrar anticolinérgicos, antiácidos o antagonistas H2). Hoy en día está superado por los compuestos triazólicos en el uso por vía sistémica.7 <ul> <li>Derivados triazólicos </li> </ul> Son fármacos potentes, pero caros. Un estudio reciente aboga por la utilidad de productos más clásicos y reservar los más nuevos para casos más comprometidos o pacientes inmunodeprimidos.7 Desde la introducción de los azoles orales han aumentado las evidencias de la resistencia que desarrolla la C. albicans a ellos, particularmente al fluconazol. Por ello, para minimizar el riesgo de la resistencia, la terapia tópica debe ser considerada la primera línea de elección para el tratamiento de candidiasis bucal inicial o recurrente y no complicada. La terapia sistémica con los azoles debe ser reservada para los casos donde la terapia tópica no haya dado resultados o para los casos más severos de candidiasis oral que incluyan también al esófago.35 La solución oral de itraconazol es una terapia útil en el tratamiento de pacientes con SIDA y en los VIH (+) donde haya fallado la terapia con fluconazol.16 El tratamiento sistémico se realizará en los siguientes casos: <ol> <li> Si no conseguimos controlar las lesiones con tratamientos tópicos. </li> <li> En la candidiasis mucocutánea. </li> <li> En pacientes inmunodeprimidos. </li> <li> Cuando se requiera realizar profilaxis en inmunodeficiencias muy graves.</li> </ol> Se puede usar anfotericina B (EV) o ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral o sistémica.7 Pauta terapéutica basada en los datos de diversos autores <ol> <li> Cuestiones previas frente a una lesión sospechosa.</li> </ol> <ul> <li>¿Es seguro una candidiasis? </li> <li>¿Qué tipo de candidiasis es? </li> <li>¿Existe algún factor favorecedor? </li> <li>¿Cuál es el estado inmunitario del paciente? </li> </ul> 2. Muguet (Candidiasis pseudomembranosa). 2.1. Controlar los factores asociados. 2.2. Nistatina. <ul> <li> Tableta vaginal (100 000 U.I 3 a 4 veces al día) hasta una semana poslesiones, o </li> <li> Dos grageas de 500 000 U.I, o </li> <li> 10 mL (2 cucharadas), o </li> <li> Miconazol 100 mg 3 veces al día hasta una semana después.</li> </ul> 2.3. Si fracasa la terapéutica anterior: <ul> <li> Nistatina o miconazol, más </li> <li> Ketoconazol: 1ó 2 comprimidos de 200 mg 15 días, o </li> <li> Fluconazol: 50-100 mg al día en dosis única, o </li> <li> Itraconazol 100-200 mg al día en dosis única.</li> </ul> Muguet en niños: <ul> <li> Mitad de la dosis en nistatina o miconazol. </li> <li> 3,3 - 6,6 mg/kg al día en el ketoconazol. </li> <li> 3 mg al día en el fluconazol. </li> </ul> 3. Eritematosa aguda. <ul> <li> Idéntica pauta que en el caso anterior, pero durante 4 semanas. Es raro el tratamiento sistémico.</li> </ul> 4. Estomatitis por prótesis. <ul> <li> Higiene correcta de las prótesis. </li> <li> Dejar de usar la prótesis por la noche. </li> <li> Reparar los posibles ajustes protésicos. </li> <li> Nistatina o miconazol en gel 3 a 4 veces al día en la base de las prótesis. </li> <li> Colocar la prótesis por la noche en anfotericina B, clorhexidina al 2 % o hipoclorito de 5-10 %.</li> </ul> 5. Queilitis. <ul> <li> Aumentar la dimensión vertical. </li> <li> Miconazol o nistatina en pomada 3 a 4 veces al día.</li> </ul> 6. Eritematosa crónica no asociada a prótesis. Controlar los factores predisponentes. <ul> <li> Miconazol en gel o nistatina en pastillas 3 veces al día durante 4 semanas.</li> </ul> 7. Hiperplasia crónica. Dejar el tabaco y practicar una buena higiene bucal. <ul> <li> Miconazol o nistatina 2 meses y, si no mejora, extirpación quirúrgica.</li> </ul> Con los nuevos antimicóticos muchos autores empiezan a cuestionar el esperar los 2 meses. 8. Inmunodeprimidos. <ul> <li> Miconazol o nistatina, más </li> <li> Ketoconazol 200-400 mg al día 2 semanas, o </li> <li> Fluconazol 100 mg al día 2 semanas.7 </li> </ul> Schaller y otros,36 han realizado estudios que han dado a conocer que en la prevención y tratamiento de la candidiasis una importante alternativa es la inhibición de la enzima Sap (secreted aspartyl proteinase), la cual se haya implicada en las infecciones por hongos oportunistas como la C. albicans. Otros estudios mencionan a un nuevo agente antifúngico llamado Rilopirox, el cual puede ser usado como alternativa en el tratamiento de la candidiasis oral (por ejemplo, en pacientes con SIDA), fundamentalmente donde se aíslen cepas de C. krusei y C. glabrata, especies que exhiben una buena susceptibilidad in vitro al antifúngico..37 Pero, el tratamiento de la candidiasis no solo se circunscribe al campo de la medicina convencional, sino también al de la medicina tradicional y natural, por lo que pueden encontrarse alternativas útiles con el empleo de los fitofármacos y apifármacos, la homeopatía y hasta la acupuntura. En el caso de los fitofármacos se pueden emplear una serie de ellos que poseen, entre otras, propiedades fungicidas como por ejemplo: el ajo, la manzanilla, el romerillo blanco, la sábila, el llantén, la cidra, la menta americana, la siempreviva, el jengibre, la canela, el hinojo, el anís, etc.27,38 (Cuba, MINSAP. Guía terapéutica dispensarial de fitofármacos y apifármacos. Ciudad de La Habana; 1992). (Cuba, MINFAR. Guía de procederes terapéuticos de la Medicina Tradicional y Natural en las FAR; 1998). <ul> <li>Ajo: se aplica directamente sobre las lesiones (tintura 20 %). </li> <li>Manzanilla: una a 2 veces al día, tópico (crema) 20 gotas en un vaso de agua 2 a 3 veces al día; oral (tintura 20 %) una cucharada en medio vaso de agua 3 veces al día (colutorios) . </li> <li>Romerillo blanco: 40-60 gotas del extracto en medio vaso de agua 3 veces al día (colutorios). Masticar las hojas. </li> <li>Sábila: frotar la zona con la crema, el cristal o el jugo 3 veces al día. </li> <li>Llantén: una cucharada en medio vaso de agua 3 veces al día (colutorios). </li> </ul> El propóleo también posee propiedades antifúngicas, se puede emplear en crema o tintura una a 2 veces al día, directamente sobre las lesiones. La propolina al 30 % sirve para la aplicación tópica y para realizar colutorios de una parte de propolina por 2 partes de agua. La homeopatía, empleada por especialistas del mundo entero desde hace ya más de un siglo, constituye una alternativa extraordinaria; sus principios terapéuticos, extraídos de plantas, animales o minerales, son sometidos a diversas diluciones que proporcionan una inocuidad total y una gran eficacia.39 Entre los remedios homeopáticos con que podemos contar para el tratamiento de la candidiasis oral están: <ul> <li>Antimonium crudum: candidiasis o algodoncillo con capa blanca en toda la lengua; el niño no quiere que lo toquen ni que lo miren, la madre refiere que tiene trastornos digestivos. </li> <li>Arsenicum album: muget con exudado blanquecino de la mucosa y lengua; boca seca apergaminada y lengua punteada de blanco. </li> <li>Belladonna: moniliasis caracterizada por enrojecimiento de la mucosa y lengua depapilada; si están las papilas, se encuentran rojas. Cara roja y caliente, midriasis y mirada brillante. </li> <li>Bórax: muguet con fungosidades blancas y exudado, sialorrea, ardor, calor bucal, dolor. La madre refiere que cuando el niño mama tiene sensación de quemazón en el pezón y que cuando lo acuesta en la cuna siempre se asusta. Este medicamento también se usa en la estomatitis subprótesis. </li> <li>Mercurius corrosivus: muguet, estomatitis, lengua hinchada y dolorida.40 </li> </ul> El doctor Cargile27 (presidente de investigación para la Asociación Americana de Acupuntura y Medicina Oriental), ha usado la acupuntura con éxito en pacientes con candidiasis, empleando los meridianos yin (estómago, bazo, genitales) para normalizar el metabolismo de las células en esas partes del cuerpo. Reporta un caso de una paciente de 41 años que sufría una candidiasis severa (crónica) que había tenido tratamiento con 5 antibióticos diferentes desde hacia 3 años. La trató con acupuntura, dieta y plantas medicinales y, después de 3 tratamientos por 3 semanas hubo una mejoría del 90 %. Acupuntura: E-36 (T), E-44 (SA). Auriculoterapia: boca, endocrino, Shemmen (moniliasis bucal). Shemmen, boca, labios, bazo, endocrino (queilitis angular). Por todo lo anterior se concluye que la CMB es una de las enfermedades más frecuentes del complejo bucal y está producida la mayor parte de las veces por Candida albicans; que las candidas son hongos levaduriformes que forman parte de la flora normal de algunas zonas de nuestro cuerpo, entre ellas la cavidad bucal, pero son agentes oportunistas que precisan ciertas condiciones para provocar la infección, los factores predisponentes y han adquirido una mayor relevancia desde el advenimiento del SIDA. La CMB evoluciona generalmente con pocas molestias y no suele ser motivo de consulta, por lo que los métodos de tratamiento son diversos, tanto en el campo de la medicina convencional como en el de la medicina tradicional y natural. <h4>Summary</h4> This paper presents an updated literature review of one of the most frequent diseases in the oral mucosa and the most common mycotic affection in this site, i.e, oral mucosal candidiasis. The general and local predisposing factors that favor the occurrence of this pathological disorder such as extended antibiotic treatments, diabetes, anemia, anti-neoplastic radiotherapy and chemotherapy, immunosuppresive drugs, AIDS, among others. Different clinical classifications, according to several authors´ criteria and the clinical picture of the disease, are stated. Finally, therapeutical options in the fields of conventional medicine and traditional and natural medicine are presented. Subject headings: MOUTH MUCOSA; CANDIDIASIS, ORAL/etiology; CANDIDIASIS, ORAL/drug therapy; MEDICINE, TRADITIONAL. <h4></h4> <h4></h4> <h4></h4> <h4></h4> <h4>Referencias bibliográficas</h4> <ol> <li> Ceccotti E. Micosis bucales. En: Ceccotti E. Clínica estomatológica SIDA, cáncer y otras afecciones. Buenos Aires: Panamericana; 1993.p.162-4. </li> <li> Santana JC. Candidiasis de la mucosa bucal. En: Santana JC. Infección por el VIH en el complejo bucal. La Habana: Ciencias Médicas; 2000.p.73-87. </li> <li> Lazarde J, Mazzali de Lija R, Perrone M. Estudio sobre la transmisión de Candida albicans entre parejas conyugales. Acta Odont Venez 1990;28(1):41-5. </li> <li> Ellepola AN, Samaranayake LP. The in vitro post-antifungal effect of nystatin on Candida species of oral origin. J Oral Pathol Med 1999;28(3):112-6. </li> <li> Santana JC. Principales enfermedades infecciosas generales con complicaciones bucales. En: Santana JC. Atlas de patología del complejo bucal. 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Dra. Judy Rodríguez Ortega. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. <a href="#autor">1</a><a href="#autor"> Estomatólogo General. Policlínico "19 de abril". 2 Profesora Titular del Departamento de Patología. Miembro de la Comisión Nacional del PDCB. Facultad de Estomatología. 3 Profesora Titular del Departamento de Patología. Facultad de Estomatología. 4 Doctor en Ciencias. Profesor de Mérito. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Facultad de Estomatología.</a><a name="cargo"></a>

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