Algunas células crecen y se dividen por mitosis sin control, células nuevas se forman cuando no son necesarias volviéndose invasivas y algunas células viejas o dañadas sobreviven u olvidan cuándo y cómo deberían hacer apoptosis; estas células adicionales pueden dividirse sin interrupción y pueden formar neoformaciones que se denominan tumores, los cuales en su mayoría, cáncer, clasificados dentro del grupo de enfermedades no trasmisibles en el humano.⁽¹⁾ Para estas enfermedades se emplean tratamientos farmacológicos como lo es, la quimioterapia, que constituye una alternativa farmacéutica utilizada para destruir estas células cancerosas o producir cito-reducción tumoral; este grupo de medicamentos circulan en el torrente sanguíneo y afectan directamente las células que están creciendo en forma activa lo que incluye el tejido epitelial.⁽²⁾ Por lo general las células cancerosas crecen y evolucionan más rápido que las células normales, lo que las hace más susceptibles a la acción de estos fármacos. Sin embargo, el daño a otras células normales es inevitable, alterando el funcionamiento de otros órganos y tejidos que normalmente se hallaban sanos, más aun aquellos que poseen elementos celulares de recambio rápido como la mucosa bucal, sumado a la inmunosupresión y/o neutropenia febril por la que suelen cursar estos pacientes bajo condiciones oncológicas, lo que favorecen la aparición y cronicidad de infecciones de diversas etiológicas microbiológicas.^(2,3)

Desde hace décadas, los hongos son reconocidos como patógenos oportunistas que causan diversidad de infecciones en los humanos, especialmente en pacientes que presentan inmunosupresión, como es el caso del cáncer.⁽⁴⁾ Dentro de los hongos oportunistas más significativos para la cavidad bucal se encuentra el género Candida, un hongo levaduriforme, que hace parte de la microbiota bucal, que ante procesos que comprometen el sistema inmune prevalece generando cambios en la mucosa, haciéndola más delgada, suave y seca; así origina una mayor vulnerabilidad a procesos infecciosos crónicos. La especie de mayor frecuencia informada en la literatura es la Candida albicans que produce una infección cosmopolita denominada candidiasis bucal, la cual es de presentación súbita, seguida de periodos de evolución prolongados y en algunas puede diseminarse al torrente sanguíneo, lo que agrava el pronóstico oncológico y sobrevida del paciente.⁽⁴⁾

La cavidad bucal se considera muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la radiación y de la quimioterapia, los efectos sobre el sistema inmunológico ocasionan en estos pacientes sensibilidad a la infección, y a su vez cambios en la cavidad bucal, como la disminución del flujo salival, disminución de lactoferrina, lisozimas y citoquinas salivales que en conjunto favorecen la invasión por Candida. Se ha evidenciado que una condición oncológica predispone a una infección por C. albicans, sin embargo, otras especies de Candida no se les conoce del todo su relación con procesos oncológicos.^(5,6,7)

Según los anteriores argumentos, el objetivo de la presente investigación fue identificar especies de Candida spp. en cavidad bucal de pacientes sometidos a quimioterapia.

La metodología empleada en esta investigación fue de tipo observacional descriptivo de corte transversal, con una población constituida por 361 pacientes, para una muestra de 60 pacientes seleccionados por un muestreo no probabilístico a conveniencia, de un instituto oncológico de la Ciudad de Barranquilla, Colombia, entre junio de 2016 y abril de 2017.

Esta investigación fue aprobada por el comité de bioética de la Universidad Metropolitana, teniendo en cuenta los argumentos de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano para investigaciones en humanos, al igual que aspectos emanados en el tratado Helsinki. Los criterios de selección fueron: pacientes mayores de 18 años de edad con previo diagnóstico oncológico (sin distinción de ubicación anatómica del tumor), que se encontraron en controles de sobrevida, habían estado únicamente en quimioterapia, estaban en condiciones cognoscitivas óptimas y finalmente presentaron diagnóstico estomatológico de candidiasis bucal (sin distinción de tipo clínico).

Se socializó la investigación con los participantes y se presentó un consentimiento informado el cual fue aprobado y firmado por los pacientes que aceptaron participar en el estudio. En la primera fase se realizó la semiología y el examen odontoestomatológico por la investigadora principal experta (estomatóloga y cirujana oral con 8 años de experiencia) identificando principalmente la presencia clínica de candidiasis bucal, según los parámetros descritos por Rodríguez y otros;⁽⁸⁾ los hallazgos identificados fueron consignados en la historia clínica y en un instrumento de recolección de datos.

Después se llevó a cabo la obtención de las muestras, previo enjuague de la cavidad bucal con solución salina estéril tomándose una primera muestra con hisopo estéril en el área afectada, a partir de la cual se realizó un extendido en placa portaobjeto estéril y posteriormente se llevó a cabo el examen directo, con la tinción de Gram. Se tomó una segunda muestra haciendo un hisopado en la misma área afectada y se introdujo en el medio de transporte Stuart sin carbón activado (Copan Venturi Transystem^®), sellado y rotulado para su cultivo microbiológico. Ambas muestras se enviaron al laboratorio de microbiología de la Universidad Metropolitana de Barranquilla, donde fueron procesadas bajo condiciones estándares. La muestra conservada en medio de transporte Stuart (Copan Venturi Transystem^®) se sembró en agar dextrosa Sabouraud suplementado con cloranfenicol (Ad-bio) incubadas a 37 ºC durante 48 h y posterior a esto, todo cultivo positivo fue resembrado en agar cromogénico (CHROMagar^® Candida Ad-bio), el cual se utilizó como medio orientador y presuntivo para identificar las especies de Candida aisladas de los pacientes. Como cepas control se utilizó C. albicans ATCC 90028, C. tropicalis ATCC 90028, C. krusei ATCC 34135, C. guilliermondiiATCC 6260 y C. glabrata ATCC 15126.

Finalmente para el análisis estadístico y el procesamiento y evaluación de la información se elaboró una matriz de ordenamiento de datos en Microsoft Excel y se tabuló haciendo uso de estadística descriptiva (univariada) como: porcentajes, frecuencias absolutas, desviación estándar (DE), promedios y proporciones; así como los diagramas para su representación gráfica. Para la correlación de variables se empleó chi cuadrado y análisis de ANOVA mediante el software Statgraphics Centurión versión XVI.

La frecuencia de pacientes evaluados en el estudio según sexo femenino prevaleció en el 55 %; la edad que predominó con mayor frecuencia fue la de aquellos pacientes del grupo etario > 68 años, con una media de 65,5 años y una DE 8,09 años de edad.

Según la frecuencia de diagnósticos oncológicos encontrados en la presente investigación, cáncer de mama en mujeres fue el que más se presentó en el 30 % (tabla 1), a los cuales las quimioterapias instauradas correspondieron a 5-fluorouracilo (5-FU) combinado con ciclofosfamida, protocolizado a criterio del oncólogo tratante. Igualmente se encontró que el cáncer de próstata sigue siendo el diagnóstico oncológico más frecuente en el sexo masculino (22 % ), para lo cual el esquema quimioterapéutico fue 5-fluorouracilo (5-FU) metrotrexato y ciclofosfamida. Otros tumores y diversas terapias se evidenciaron en los pacientes objeto de estudio.

Tabla 1 - Distribución, frecuencia y porcentaje según diagnóstico oncológico y tratamiento antineoplásico quimioterapéutico

En el examen clínico estomatológico, se logró observar diversidad de tipos clínicos de candidiasis bucal, para lo cual la frecuencia estuvo encabezada por la candidiasis atrófica lingual en el 37 %, seguida de candidiasis pseudomembranosa ubicada en cara dorsal de lengua en el 33 %, entre otros tipos de candidiasis bucal (Fig. 1, A y tabla 2). La mayoría de estos pacientes manifestaron durante la anamnesis tener dificultad para acceder a los implementos de higiene bucal como: cepillo dental, enjuague bucal y seda dental. Al mismo tiempo manifestaban desconocer la presencia de la infección justificada por lo asintomático del cuadro clínico.

Fig. 1 - A: Candidiasis atrófica dorso anterior y pseudomembranosa dorso posterior en lengua en paciente femenino de 70 años de edad, con cáncer de mama bilateral bajo tratamiento de quimioterapia. B: Identificación en CHROMagar® Candida. Obsérvese crecimiento de colonias mucoides de color violeta compatibles con C. glabrata

Tabla 2 - Distribución, frecuencia y porcentaje según el diagnóstico clínico de candidiasis bucal

Otros tipos de candidiasis bucal que se hicieron manifiesto fueron: la candidiasis eritematosa, hiperplásica y candidiasis asociada a estomatitis subprotesica (ESP) tipo II, los pacientes de este último grupo correspondieron al 7,0 % del grupo estudio y refirieron dormir con la prótesis dental del maxilar superior y poca higiene bucal. Cabe resaltar que en el transcurso de la atención estomatológica, los pacientes fueron tratados farmacológicamente con esquemas que variaban según el tipo de candidiasis: aplicación tópica de miconazol (Daktarin^® Gel Oral laboratorio JANSSEN-CILAG S.A Bogotá- Col) 1 cc por 5 min, 4 veces al día (después de cada comida y antes de dormir) durante 15 días; previo a la higiene bucal con cepillado convencional y secado de la mucosa con una gasa, y de forma sistémica con nistatina en suspensión, dependiendo de sus kilogramos de peso se aplicó la posología por vía oral y tópica. Estos pacientes diagnosticados con candidiasis bucal, fueron controlados en el transcurso de la evolución del cuadro clínico candidiásica, e inclusive se realizaron cambios de prótesis y alivio de zonas traumáticas en los que no ameritaba el cambio de esta.

Luego de la identificación clínica de candidiasis bucal, se realizó la identificación microbiológica de las especies; el 90,0 % de los sujetos objeto de estudio presentó algún tipo de Candida, como una sola especie o especies mixtas en los cultivos realizados. El restante 10 % no presentó crecimiento alguno a pesar de estar todos diagnosticados clínicamente con candidiasis bucal. El 13,3 % presentó C. albicans únicamente y otro 13,3 % Candida spp., diferente a la albicans; hubo combinación de diferentes especies de Candida, dos y/o tres en un mismo cultivo, lo cual se logró identificar que a 37° se muestra gran crecimiento de las levaduras (Fig. 1, B y tabla 3).

Tabla 3 - Distribucion, frecuencia y porcentaje según las especies de Candida encontradas

Según las especies de Candida presentadas en los diferentes pacientes tratados con cáncer, se logró mostrar que se encontraron distribuidas de forma variable, siendo más común la frecuencia de aparición de C. albicans únicamente en linfomas y leucemias, cáncer de mama, cáncer de tiroides, cáncer de pulmón y cáncer de cérvix para un total de ocho que correspondió al 13,3 % de todos las muestras estudiadas. Seguido de la identificación de estos tipos de cáncer se logró identificar que las leucemias, linfomas, el cáncer de tiroides, de estómago y cérvix presentaron frecuencia de C. glabrata en el 8,8 % (tabla 3).

El promedio de especies de Candida es significativamente diferente entre los tipos de cáncer estudiados, ningún valor p fue mayor que 0,05, lo cual indica que los diagnósticos oncológicos presentaron un efecto estadísticamente significativo sobre la presencia de especies de Candida y viceversa, con el 95,0 % de nivel de confianza (Fig.2 y tabla 4).

Fig. 2 - Distribución de los promedios de tipos de diagnóstico oncológico sobre las especies de Candida.

Tabla 4 - Valor-p de significancia estadística según los promedios de tipos de diagnóstico oncológico sobre las especies de Cándida

El ser humano vive en comensalismo con los microorganismos en un sistema biológico equilibrado, el cual en estadios de inmunosupresión como el cáncer se altera causando infecciones crónicas que podrían afectar la sobrevida del paciente y/o el efecto del tratamiento para el control de estas. La presente investigación permitió evidenciar que el sexo femenino muestra una frecuencia de mayor afectación por cáncer y por candidiasis bucal que la del sexo masculino. Estos resultados guardan una relación con lo que expresan Ahadian y otros⁽⁷⁾ quienes afirman que la frecuencia de cáncer es mayor en el sexo femenino que en el masculino, debido a la exposición de factores de riesgo como tacaco, alcohol, infecciones entre otros factores que antiguamente solo eran más frecuentes en el sexo masculino ⁽⁷⁾. Se evidencia en otras investigaciones como las de Rueda y otros, quienes indican que el sexo femenino sigue siendo el de mayor frecuencia de afectación por cáncer e infecciones fúngicas bucales, lo que presenta una gran similitud con esta investigación y con los anteriores autores ya mencionados.⁽⁹⁾

Autores como Mora y otros manifiestan una desigualdad con los anteriores y con la presente investigación, pues refieren que la mayor frecuencia de afectación es en el sexo masculino y baja frecuencia en el femenino; pero al momento de revisar cuál era la frecuencia de la edad, presentaban similitud pues los pacientes integrantes correspondían al grupo mayores de sesenta años de edad.⁽¹⁰⁾ Investigadores como Estrada y otros al momento de evaluar pacientes con candidiasis bucal en cuanto a la edad, hallaron que el grupo etario de 60 años indicaba ser el más frecuente, lo que permite encontrar semejanza con la presente investigación.⁽¹¹⁾ Seguidamente autores como Azizi y otros⁽¹²⁾ refieren que la edad que más se afectó por candidiasis bucal fue de 59 años, por lo que se puede observar igualmente una similitud con la presente investigación y con otros autores,y a la vez pder reconocer que en la mayoría de los casos esta fue la edad en que más se manifestó.⁽¹²⁾

Con respecto a la frecuencia del diagnóstico oncológico, el cáncer de mama fue el que sobresalió en la presente investigación, resultado este que muestra similitud con los de Acharya y otros,⁽¹³⁾ quienes señalan que el cáncer de mama en la India es el cáncer más común entre las mujeres; este resultado puede indicar como anteriormente se había mencionado en la mayoría de los casos que hicieron el diagnóstico presentaba una alta frecuencia del sexo femenino, puediendo explicar el porqué de la frecuencia significativa del cáncer de mama.⁽¹³⁾

Al realizar el examen clínico-estomatológico de los pacientes que formaban parte de la investigación, se logró observar una gran diversidad de tipos clínicos de candidiasis bucal, siendo la candidiasis atrófica lingual la que predomina en los resultados en semejanza con los estudios aislados de Estrada y otros⁽¹¹⁾ quienes refieren que la candidiasis eritematosa encabezaba los resultados en los pacientes que recibían quimioterapia y radioterapia. Al igual que el estudio anterior, Rueda y otros⁽⁹⁾ afirman que la candidiasis eritematosa también predomina en los resultados de su investigación, por lo tanto, resultó la que mayor evidencia obtuvo; en nuestro caso la candidiasis eritematosa ocupó el tercer lugar, hallando así esta gran diferencia.

En cuanto a las especies de Candida spp. estudiadas en la presente investigación se encontró, que otras especies no albicans se hallaron con gran frecuencia, el 77,0 % correspondió a todos los pacientes, el 13,3 % restante, exclusivamente a C. albicans. Estos hallazgos concuerdan con estudios recientes realizados por Jain y otros,⁽¹⁴⁾ quienes informan en su investigación, pacientes con cáncer sometidos a radioterapia y quimioterapia que muestran 81,25 % de cultivo positivo de Candida, dentro del cual el 61,5 % estaba en condiciones de colonización activa y en el 100 % correspondía a especies no albicans.

Según Belazi y otros y Pulido y Rueda y otros^(9,15,16) en estudios independientes encontraron como especie de mayor presentación la C. albicans con una frecuencia del 23,0 % y 50,3 %, en pacientes con estomatitis protésica tipo I y candidiasis pseudomembranosa, teniendo en cuenta que los sujetos estudiados presentaban similares condiciones sistémica. Por su parte, Alvarado ⁽¹⁷⁾ señaló una alta frecuencia de C. albicans en el 54 %, las especies no albicans se hallaron en menor porcentaje, como C. parapsilosis en el 24 %, C. tropicalis en el 12 % y C. glabrata en el 10 %; también informó una frecuencia de cada especie diferente entre niños y adultos, observándose a C. albicans como el principal agente, con 48,5 % en niños y 64,7 %, en adultos.⁽¹⁷⁾ Lo referido coincide de forma variable con los resultados presentados en nuestra investigación; en este último contrasta con el hecho que no participaron niños como sujetos objeto de estudio.

Con relación a los cultivos estudiados en esta investigación se obtuvo 53 cultivos de especies de Candida en medio CHROMagar® Candida, de los cuales el 43,3 % fueron cultivos mixtos y 56,6 % cultivos puros, y de este último grupo C. albicans fue la especie más frecuente, resultados que coinciden con los informados por Trujillo y otros, quienes encontraron en 58 cultivos el 72,4 % de C. albicans, seguida por el 5,1 % de C. tropicalis.⁽¹⁸⁾ Con respecto a los cultivos mixtos, nuestro estudio identificó que hubo un predomino de dos especies: C. glabrata y C. albicans en todos los cultivos mixtos, acompañadas de otras especies, como; C. parapsilosis, C. krusei, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. guillermondii; se observó asimismo que en los pacientes afectados con candidiasis atrófica lingual fue en los que predominó esta combinación de especies. Estos resultados difieren también con Trujillo y otros⁽¹⁸⁾ quienes identificaron con mayor frecuencia cultivos de dos especies en solo 24 cultivos mixtos donde se observaron colonias características de C. albicans más C. tropicalis en el 25,0 %, C. albicans más C. glabrata en el 25,0 % entre otros.

C. albicans sigue siendo una especie de mayor relación con candidiasis bucal, y no necesariamente debe existir factores de comorbilidad como el cáncer para que la infección se presente. Resulta importante destacar otras especies de Candida que pocas veces se referencian y que estuvieron presentes en estos individuos con cáncer bajo tratamiento quimioterapéutico. Esto se convierte en un aporte valioso tanto para los esquemas terapéuticos de manejo por odontoestomatología y para el manejo paliativo oncológico de las complicaciones bucales que derivan del cáncer y sus tratamientos, indistintamente de la ubicación anatómica del tumor.