La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno funcional del tracto gastrointestinal superior. En su fisiopatología interactúan distintos factores entre los que se incluyen material gástrico nocivo para el esófago, barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica y mecanismos de defensa y reparación del epitelio esofágico. Cuando la barrera antirreflujo se ve superada y los mecanismos de defensa son insuficientes, aparece la ERGE. ⁽¹⁾

Este problema de salud afecta a millones de personas en el mundo, con una prevalencia de 10 a 31 % con diferencias entre regiones; en Latinoamérica existe una de las más alta con 31,3 %.⁽²⁾ Esta entidad involucra numerosos factores anatómicos, fisiológicos, dietéticos y de estilo de vida en el que el estrés constituye un elemento de peso en su aparición y agravamiento, por lo que se considera en la actualidad una entidad multifactorial.⁽³⁾

La atención médica con relación a dicha entidad está orientada a las consecuencias que tiene sobre el esófago, pero también a sus manifestaciones extraesofágicas que no competen a Gastroenterología, Medicina Interna o Pediatría sino a especialidades como Otorrinolaringología, Foniatría, Neumología y Estomatología.^(4,5)

Las alteraciones bucodentales han sido estudiadas como parte de las manifestaciones extraesofágicas. Los estudios abordan daños en tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, que hacen referencia a: erosión dental, cambios en la mucosa, disminución de pH, alteraciones del flujo y calidad salival.^(6,7) Algunos autores han evaluado su relación con entidades más específicas como gingivitis, periodontitis y caries dental.^(8,9)

Debido a la falta de investigaciones sobre el tema en Cuba, que aborden las manifestaciones bucales de la ERGE, se decidió realizar este estudio cuyo objetivo es determinar las alteraciones bucales encontradas en pacientes afectados por este trastorno.

Se realizó un estudio observacional descriptivo en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico en el período de 2013-2016. El universo estuvo constituido por 214 pacientes que acudieron al servicio de endoscopía de la Clínica Internacional “Camilo Cienfuegos”. La muestra estuvo constituida por 37 pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmado por estudio endoscópico.

Se estudiaron las variables cualitativas nominales dicotómicas sexo (femenino, masculino) y presencia de alteración bucal (Sí, No). Las variables cualitativas nominales politómicas fueron: alteración bucal (sensación de ardor o urente, eritema, sensación de boca seca, ulceraciones, irritación de la lengua, erosión dentaria, halitosis) y localización (paladar blando/úvula, lengua, carrillos, dientes, encías, labios). La edad fue considerada cuantitativa discreta.

Se elaboró un modelo de recogida de datos donde se registró la información obtenida. Se les realizó a los pacientes la anamnesis y examen bucal en la consulta estomatológica, siempre contando con la presencia del mismo examinador en todos los casos.

Se confeccionó una base de datos con los registros de los pacientes, se calcularon las frecuencias absolutas y porcentajes como medida de resumen.

Se tuvieron en cuenta los principios de ética de la investigación científica, de acuerdo con la declaración de Helsinski, que postula la beneficencia, no maleficencia y justicia. Se obtuvo consentimiento informado del paciente en todos los casos.

En la tabla 1 se observa que el sexo predominante fue el femenino con 70,3 % y el grupo de edad más representado fue el de 35 a 59 años con 37,8 %.

Tabla 1 - Distribución de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico según edades y sexo

De los 37 pacientes examinados, 18 mostraron alguna alteración bucal para el 48,6 %.

En la tabla 2 se muestra que la alteración bucal más referida fue la sensación de ardor o urente con 40,5 %, seguida por el eritema y la sensación de boca seca con 35, 1% y 29,7 %, respectivamente.

Tabla 2 - Distribución de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico según alteración

En la tabla 3 se aprecia que el paladar blando/úvula fue la localización más frecuente, presente en 72,2 % de los pacientes, seguido de lengua en 61,1 % y carrillos en 44,4 %.

Tabla 3 - Distribución de alteraciones según localización

Los resultados del estudio en cuanto a mayor afectación por ERGE del sexo femenino muestran concordancia con la literatura médica revisada,^(10,11,12) lo que coincide con los resultados del estudio de Roesch ⁽¹¹⁾ quien encontró el 70 % de féminas afectadas en la población estudiada. Este mismo autor halló como edad promedio en sus pacientes los de 50 ± 13,5 años, lo cual muestra un grupo de edad bastante similar al grupo más afectado de 35-59 años de la presente investigación. Las cifras obtenidas difieren de las de Khodamoradi ⁽¹⁰⁾ y Torres ⁽¹²⁾ para quienes fueron más afectados los grupos de mayores edades.

En cuanto a la prevalencia de afectaciones bucales de manera general en la ERGE, no se encontró en la literatura revisada datos para comparar con el estudio. Sí se halló que autores como Preetha ⁽¹³⁾ plantean que de las muchas enfermedades sistémicas que pueden manifestarse en la cavidad bucal, la ERGE es la que más comúnmente lo hace. Desde el punto de vista ilustrativo se encontró el estudio de Vineshy y otros⁽¹⁴⁾ quienes constataron la presencia de manifestaciones bucales en el 88 % de los pacientes con trastorno gastrointestinal de ERGE, gastritis y colitis ulcerativa.

Según la sintomatología bucal presente en los pacientes con ERGE, la mayoría de los autores^{(11,12,13,14,15,16,17,18)} coinciden en la significativa relación entre ambas. Es aceptado que las afectaciones bucales ocurren tanto en tejidos blandos como duros; estos últimos resultan los más estudiados atendiendo a la erosión dentaria. Consideramos es una sintomatología florida y tal vez justamente por eso encontramos que son pocos los estudios que la abarcan en su totalidad.

La sensación de ardor y quemazón ha sido referida por autores como Di Fede ⁽¹⁵⁾ y Preetha.⁽¹³⁾ El primero encontró una asociación significativa entre este síntoma y la ERGE, relacionándola con xerostomía, eritema y halitosis; esta última considerada un síntoma extraesofágico de la ERGE por algunos autores.^(11,16) El segundo, además de encontrar esta relación significativa, incluye estudios del pH salival, al hallar una relación inversa entre este y la duración y severidad de la ERGE, en tanto que a mayor severidad y duración de los episodios de ERGE mayor severidad del daño a los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal, con un menor pH.

Esta alteración del pH bucal en pacientes con ERGE también ha sido estudiada por Aframian ⁽¹⁷⁾ y Sujatha,⁽¹⁸⁾ quienes reconocen en sus investigaciones valores de pH más bajos de lo normal, 6,51 y 6,6, respectivamente. Además, Sujatha ⁽¹⁸⁾ evidenció en su trabajo una disminución del flujo salival y de su capacidad buffer.

En el presente estudio la cantidad de pacientes afectados por sequedad bucal fue menor que la referida por Watanabe ⁽⁹⁾ quien plantea que en su investigación este síntoma fue el más frecuente en pacientes afectados por ERGE con el 56,2 %.

Es conocida la función protectora de la saliva, su acción antimicrobiana, buffer y de limpieza en el mantenimiento de la integridad de la mucosa. La saliva constituye con su aporte de bicarbonato un potente neutralizador de los hidrogeniones contenidos en el líquido gástrico que asciende. En circunstancias normales la saliva y la función de deglución protegen los tejidos del reflujo ácido a través de la neutralización y el aclarado. La disminución del flujo salival, unida a una menor acción buffer y una disminución de la frecuencia de deglución ha sido una nociva triada encontrada en pacientes con ERGE.^(9,18,19) Esta ha sido significativamente relacionada a diferentes grados de inflamación de la mucosa bucal con la consecuente aparición de lesiones.^(6,9)

En aras de un mejor enfoque se debe considerar no solo los hidrogeniones presentes en el líquido gástrico, sino también las numerosas sustancias que pueden jugar un papel lesivo en los tejidos de la cavidad bucal. Cuando el contenido gástrico no es solamente el que procede oriundo del estómago sino que viene con ondas antiperistálticas desde el duodeno, ocurre una invasión de contenido biliopancreático y duodenal en la cavidad gástrica,⁽¹⁾ y ese mismo contenido asciende hasta la cavidad bucal. Hablamos de la presencia en boca de agentes lesivos como pepsina, tripsina, pepsinógeno, amilasa, lipasa, carboxipeptidasa,^(4,20) etc.; enzimas estas proteolíticas que unidas a ácidos y sales biliares corrompen el moco protector de las mucosas y actúan directamente sobre las membranas celulares. Visto esto es de fácil comprensión la aparición de lesiones desde la inflamación hasta las ulceraciones.

Los estudios que hacen referencia a la aparición de eritema, muestran valores más bajos que los aquí encontrados.^(6,14,15) Destacamos el estudio de Vinesh ⁽¹⁴⁾ quien evalúa eritema en varias zonas de la boca y obtiene valores entre 0,7 y 5,7 %. Este mismo autor informa ulceraciones en el 2,1 % y glositis en el 2 %, también valores más bajos que los obtenidos en este estudio.

Atendiendo a la erosión dentaria, la investigación muestra resultados muy similares a los de Linnett ⁽²¹⁾ quien la encontró en el 14 % de sus pacientes. Vale aclarar que este signo ha sido el más estudiado.^{(11,12,14,19,21, 22,23)} y los resultados son variables, desde el 78,6 % hallado por Roesch,⁽¹¹⁾ hasta unos coincidentes 22,6, 24,3 y 25,6 % encontrados por Alavi,⁽²²⁾ Yoshikawa ⁽¹⁹⁾ y De Oliveira,⁽²³⁾ respectivamente.

En cuanto a la distribución de zonas afectadas, el gradiente caudo cefálico de progresión de la ERGE parece respetar el modo de aparición de las lesiones en las diferentes localizaciones bucales, de manera que no es de extrañar que la inmensa mayoría de las lesiones visualizables focalicen paladar blando y úvula. Observamos este mismo fenómeno en estudios similares.^(9,14,15,24) Aunque si miramos de manera particular encontramos valores más bajos que los de este trabajo, como en el caso de Vinesh ⁽¹⁴⁾ con localizaciones de paladar 2,8 %, lengua 2 % y encías entre 2-9 %; al analizar las progresiones de los valores de manera general, se comportan bastante similar al presente estudio. Resaltan entre otras localizaciones: lengua, carrillos y encías por este orden. En cuanto a la localización en dientes se muestra la misma variabilidad que en la erosión dentaria.

Se concluye que casi la mitad de los pacientes afectados por ERGE presentó alguna manifestación bucal. Las alteraciones bucales más frecuentemente encontradas fueron: la sensación de ardor o quemazón, eritema, sensación de boca seca y ulceraciones. Las localizaciones más frecuentes fueron paladar blando/úvula y lengua.

A criterio de los autores el conocimiento de las frecuentes manifestaciones bucales de una enfermedad en creciente prevalencia como la ERGE, por parte de los estomatólogos, es una herramienta para su diagnóstico precoz. Esto permite una temprana intervención preventiva y curativa, lo que deriva en menor costo de la atención, lo cual resulta en nuestra mayor profesionalidad y favorece una major calidad de vida para nuestros pacientes.