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Introducción:
Las cirugías apicales se realizan de forma rutinaria en los posgrados de Endodoncia en instituciones de educación superior. Aunque la tasa de éxito y los factores pronósticos intraoperatorios de estas intervenciones se han determinado en estudios previos, es necesario una retroalimentación constante para la revisión y ajuste de los protocolos clínicos utilizados.
Objetivo:
Determinar la tasa de éxito y los factores pronósticos intraoperatorios de cirugías apicales realizadas en un posgrado de Endodoncia.
Métodos:
Estudio observacional retrospectivo de corte transversal basado en la evaluación de registros clínicos y radiográficos de pacientes sometidos a cirugías apicales. Se revisó un total de 840 historias clínicas, de las cuales 97 registraron 108 cirugías apicales. Se seleccionaron finalmente 52 casos que cumplieron con los criterios de inclusión. Los factores pronósticos intraoperatorios evaluados fueron: la magnificación, el tipo de colgajo, el protocolo de retropreparación, el material de retroobturación y el tipo de sutura. Las radiografías posoperatorias y de control se evaluaron por un observador previamente calibrado, utilizando la escala de Molven. El análisis estadístico se realizó utilizando el software Minitab, tablas de contingencia y la prueba t.
Resultados:
La tasa de éxito fue del 78,84 %. Se observó una disminución estadísticamente significativa en la escala de Molven (p ≤ 0,001). No fue posible establecer la relación de los factores pronósticos intraoperatorios con la tasa de éxito.
Conclusiones:
Las cirugías apicales realizadas mostraron una tasa de éxito aceptable y esta podría aumentar con seguimientos clínicos y radiográficos a largo plazo.
Introduction:
Apical surgeries are routinely performed in Endodontic postgraduate courses at institutions of higher education. Although the success rate and intraoperative prognostic factors of these interventions have been determined in previous studies, constant feedback is necessary for the revision and adjustment of the clinical protocols used.
Objective:
To determine the success rate and intraoperative prognostic factors of apical surgeries performed in an endodontic postgraduate course.
Methods:
Retrospective observational cross-sectional study based on the evaluation of clinical and radiographic records of patients undergoing apical surgeries. A total of 840 clinical records were reviewed, of which 97 recorded 108 apical surgeries. Fifty-two cases that met the inclusion criteria were finally selected. The intraoperative prognostic factors evaluated were: magnification, type of flap, retropreparation protocol, retro-obturation material and type of suture. Postoperative and control radiographs were evaluated by a previously calibrated observer using the Molven scale. Statistical analysis was performed using Minitab software, contingency tables and t-test.
Results:
The success rate was 78.84%. A statistically significant decrease was observed in the Molven scale (p ≤ 0.001). It was not possible to establish the relationship of intraoperative prognostic factors with the success rate.
Conclusions:
The apical surgeries performed showed an acceptable success rate and this could increase with long-term clinical and radiographic follow-ups.
- cicatrización;
- factores pronósticos;
- tasa de éxito.
- healing;
- prognostic factors;
- success rate.
Introducción
La microcirugía endodóntica puede ser considerada como una extensión del tratamiento endodóntico convencional, ya que la etiología del proceso patológico y los objetivos del tratamiento son semejantes: el control de microorganismos y el sellado apical adecuado del sistema de conductos radiculares, mediante la eliminación de lesiones apicales patológicas.1 Este abordaje está indicado cuando no es posible realizar un retratamiento y/o cuando el dolor, la inflamación y las patologías periapicales son persistentes.2
Recientemente, este abordaje quirúrgico ha mostrado altas tasas de éxito que se encuentran entre el 78 y el 91 %,3 lo que demuestra ser un excelente recurso para mantener la viabilidad de las piezas dentarias en la cavidad bucal mediante el uso de nuevas tecnologías como el microscopio, los microinstrumentos2,4,5) y el desarrollo de materiales biocompatibles, como los cementos biocerámicos, que permiten el proceso de reparación ósea, así como la implementación de protocolos orientados a procesos mínimamente invasivos para preservar el hueso y el periodonto.3,6
Un estudio clínico prospectivo reporta que la tasa de éxito del 88,8 % de los casos en seguimiento está asociada a la utilización de una técnica microquirúrgica y agregado de trióxido mineral (MTA) como material de retroobturación.7 En una revisión sistemática con metaanálisis se evalúan los resultados del tratamiento quirúrgico y los factores pronósticos relacionados y se encontró una tasa de éxito del 89 %; el estudio concluye que el MTA y el uso del microscopio están asociados con mejores resultados del tratamiento.8
También, se reporta una tasa de éxito del 94,42 % para la microcirugía endodóntica, cuando se realiza con magnificación, retropreparación con puntas ultrasónicas y materiales como el MTA, material restaurativo intermedio (IRM) o SuperEBA.9 Recientemente, otro estudio a largo plazo, donde se evalúan las piezas dentarias tratadas con cirugía apical por primera y segunda vez y, adicionalmente, el uso de diferentes tipos de MTA en varios períodos de tiempo, se observan tasas de éxito del 91,6 % al año, 91,4 % a los cinco años y 81,5 % a los 10 años, sin evidenciar diferencias significativas relacionadas con la edad, el sexo, el tipo de MTA o de cirugía apical.10 Todos los estudios mencionados reportan resultados exitosos relacionados con este procedimiento quirúrgico en diferentes períodos de seguimiento. Sin embargo, en algunos casos, no se logra el éxito esperado, a pesar del uso de tecnología contemporánea y la implementación de protocolos estandarizados, lo que resulta en la pérdida de la pieza dentaria.
Si bien en los posgrados de Endodoncia todos los procedimientos clínicos realizados se basan en los estándares de calidad reportados en la literatura, no siempre se realiza el seguimiento de los pacientes. Para establecer la influencia de los factores predictores que conducen al éxito o fracaso del tratamiento es necesario una retroalimentación constante con el fin de revisar y ajustar los protocolos quirúrgicos utilizados.
El objetivo de la presente investigación fue determinar la tasa de éxito y los factores pronósticos intraoperatorios de las cirugías apicales realizadas en un posgrado de Endodoncia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de corte transversal en pacientes que asistieron a la Clínica de Posgrado de Endodoncia de la Fundación Universitaria CIEO “UniCIEO” entre el 2019 y el 2022, intervalo de tiempo en el cual se revisó un total de 840 historias clínicas correspondientes al período comprendido entre el 2010 y el 2019. De estas, 97 registraban la realización de 108 procedimientos de cirugía apical, de los cuales se seleccionaron para este estudio 52 cirugías que cumplieron aleatoriamente con los criterios de inclusión, intervenciones que constituyeron finalmente la muestra objeto de este estudio.
Se incluyeron los registros clínicos y radiográficos de pacientes entre los 18 y 80 años, que cumplieron con los criterios de clase I o II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología, los cuales se sometieron a cirugías apicales por primera vez y cumplieron con los protocolos estandarizados.
Se excluyeron los casos que presentaron reintervención quirúrgica, cirugías exploratorias, amputaciones, hemisección, cirugías apicales, en donde se utilizó regeneración ósea guiada, colgajos de bolsillo y amalgama como material de retroobturación, piezas dentarias con perforaciones apicales o compromisos periodontales y pacientes con parafunción.
Recolección de los datos
Para cada paciente se registraron los siguientes parámetros: 1) nombre completo; 2) edad; 3) documento de identificación; 4) pieza dentaria sometida a cirugía; 5) tipo de pieza dentaria; 6) diagnóstico inicial; 7) presencia o ausencia de retenedor intrarradicular; 8) tipo de colgajo (submarginal o intrasulcular); 9) retropreparación con puntas ultrasónicas; 10) materiales de retroobturación como: SuperEBA® (Bosworth Company IL, USA), MTA Angelus® (Angelus, Soluciones Odontológicas Ltda, Londrina PR, Brasil) y BiodentineTM (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia); 11) tipo de sutura (poliamida o monofilamento) y 12) radiografías posoperatorias y de control.
Parámetros de evaluación
Luego de una validación estadística basada en la coincidencia de tablas de contingencia, un observador calibrado evaluó la cicatrización con base en los criterios de evaluación radiográfica establecidos por Molven y otros11 en una escala de puntuación de 1 a 4, de la siguiente manera:
Cicatrización completa.
Cicatrización incompleta (formación de tejido cicatricial).
Cicatrización incierta.
Cicatrización insatisfactoria.
La evaluación de las radiografías se realizó en dos fases: evaluación inicial (EI), correspondiente a las radiografías posoperatorias posteriores al procedimiento quirúrgico y evaluación de control (EC), correspondiente al seguimiento radiográfico.
Para mejorar la interpretación clínica de los cambios radiográficos y optimizar el análisis estadístico, los investigadores crearon una categorización adicional basada en los cambios observados desde la evaluación inicial a la evaluación de control. En este sentido, si en la valoración de control se asignaba una puntuación de 1, se consideraba como cicatrizado (C); 2, en proceso de cicatrización (PC); 3, si no se presentaban cambios (NC) y 4, si empeoraba (E). A las dos piezas dentarias (P) no se les realizó evaluación de control.
Análisis
Se analizaron los datos, (https://doi.org/10.5281/zenodo.11223226) utilizando el Software Estadístico Minitab 19 (Minitab Inc., State College, PA). Se utilizaron tablas de contingencia para representar datos categóricos en términos de conteo de frecuencia para factores pronósticos y prueba t para la comparación de cambios en la escala de Molven entre la evaluación posoperatoria y de control. El nivel de significación estadística se fijó en p < 0,05.
Aspectos éticos
El protocolo se revisó y aprobado por el comité de ética de la investigación de la institución (aval ético #109 del acta 63). Este estudio cumplió con todos los lineamientos de confidencialidad y responsabilidad en el manejo y obtención de la información, establecidos por los organismos nacionales e internacionales.
Resultados
En este estudio se incluyeron 52 pacientes. La edad media de las mujeres fue de 49,44 ± 13,61 años y de los hombres de 44,75 ± 15,98 años, con un período de seguimiento promedio de 12,83 meses (DE ± 10,8 meses). Las cirugías apicales se realizaron principalmente en piezas dentarias molares y anteriores. Se observó la presencia de un retenedor intrarradicular en 25 piezas dentarias (48,1 %). El diagnóstico más frecuente fue periodontitis apical asintomática, seguido de piezas dentarias previamente tratadas. La reabsorción radicular fue el diagnóstico menos reportado en las historias clínicas. En la mayoría de los casos se realizaron colgajos triangulares submarginales de espesor total. En todos los procedimientos quirúrgicos se utilizó magnificación y retropreparación con puntas de ultrasonido. El MTA fue el material de retroobturación más utilizado, mientras que el SuperEBA y la Biodentina fueron los menos empleados. En cuanto al material de sutura utilizado en las cirugías, la poliamida monofilamento 6/0 fue la de primera elección (tabla 1).
| Datos demográficos | |||
|---|---|---|---|
| n | % | ||
| Mujeres | 32 | 61,50 | |
| Hombres | 20 | 38,50 | |
| Anterior | 18 | 35 | |
| Premolar | 9 | 17 | |
| Molar | 25 | 48 | |
|
|
|||
| Presencia | 25 | 48,10 | |
| Ausencia | 27 | 51,90 | |
|
|
|||
| Absceso apical crónico | 5 | 9,61 | |
| Diente previamente tratado | 6 | 11,53 | |
| Periodontitis apical sintomática | 3 | 5,76 | |
| Periodontitis apical asintomática | 37 | 71,15 | |
| Reabsorción radicular | 1 | 1,92 | |
|
|
|||
| Diseño del colgajo | |||
| Rectangular submarginal | 2 | 4 | |
| Triangular intrasulcular | 10 | 19 | |
| Triangular submarginal | 40 | 77 | |
| Magnificación | |||
| Microscopio | 52 | 100 | |
| Retropreparación | |||
| Puntas ultrasónicas | 52 | 100 | |
|
|
|||
| Materiales de retroobturación | |||
| Biodentina | 3 | 5,77 | |
| MTA | 41 | 78,85 | |
| Super EBA | 8 | 15,38 | |
| 6-0 Nailon | 1 | 2 | |
| 6-0 poliamida monofilamento | 40 | 77 | |
| 5-0 poliamida monofilamento | 7 | 13 | |
| 4-0 Vicryl | 4 | 8 | |
Fuente: Elaboración propia.
Los cambios en la cicatrización radiográfica, de acuerdo con la escala de Molven y otros, se describen en la tabla 2. Dos casos se perdieron debido a factores periodontales y traumáticos y se excluyeron de la EC. La media de la escala de Molven disminuyó significativamente cuando se comparó la EI con la EC (p < 0,001) (tabla 2).
| Puntuación | Evaluación inicial | Evaluación de control | ||
|---|---|---|---|---|
| Radiografías posoperatorias | Radiografías de control | |||
| n | % | n | % | |
| 1 | 0 | 0 | 8 | 16 |
| 2 | 3 | 5,77 | 20 | 40 |
| 3 | 14 | 26,92 | 19 | 38 |
| 4 | 35 | 67,31 | 3 | 6 |
| Total | 52 | 100 | 50* | 100 |
| Promedio | EI 3,61a | EC 2,34b | ||
Leyenda: Las letras minúsculas a y b, indican diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p < 0,001).
Nota al pie: *Se perdieron dos casos cuando se realizó la EC.
Fuente: Elaboración propia.
Según la categorización establecida en este estudio, 26 casos cicatrizaron (50 %), 15 (28,84 %) se observaron en proceso de cicatrización, en siete (13,46 %) no presentaron cambios, dos (3,84 %) empeoraron y dos (3,84 %) se perdieron (fig. 1).
De los dos casos que empeoraron, uno era una pieza dentaria anterior y el otro un premolar. No se determinó la etiología de estos fracasos. Se consideraron exitosos los casos registrados como cicatrizados o en proceso de cicatrización, lo que evidencia una tasa de éxito del 78,84 % (41 de los 52 casos) (fig. 2).
En cuanto a la relación de los factores pronóstico intraoperatorios con la tasa de éxito, no fue posible aplicar un procedimiento estadístico para su análisis que permitiera utilizar una prueba de tipo inferencial, debido al exceso de ceros, que se reportó en estas variables.
Discusión
En el presente estudio se observan los resultados del tratamiento quirúrgico endodóntico y su posible relación con diversos factores pronósticos previamente reportados en la literatura.12
Con la introducción de la microcirugía endodóntica a través de diversas técnicas quirúrgicas modernas, los resultados del tratamiento de piezas dentarias con lesiones apicales pueden ser más predecibles.2,4 En la presente investigación la tasa de éxito fue similar a la previamente reportada por Huang y otros (78,3 %),13 quienes utilizaron una metodología de evaluación distinta, basada en aspectos clínicos y radiográficos y clasificaron el resultado de la terapia dicotómicamente en cicatrizado y no cicatrizado. A pesar de que en el este estudio no fue posible determinar una influencia significativa de los factores pronósticos en el proceso de cicatrización, estos autores sí lograron establecer el efecto del tipo de pieza dentaria y el material de retroobturación en la tasa de éxito del tratamiento. En ambos estudios la tasa de éxito podría aumentar si se realizan controles a más largo plazo.
Por otro lado, a diferencia del presente estudio, Öğütlü y Karaca14 reportan tasas más altas de éxito para este procedimiento (88,4 %), posiblemente, debido a que el diseño prospectivo utilizado permitió estandarizar los protocolos quirúrgicos y de seguimiento radiográfico a un tiempo determinado (6 meses), lo cual podría influir positivamente en los resultados que obtuvieron. Asimismo, Liu y otros15 reportaron una tasa de éxito del 94,1 %, al realizar un seguimiento promedio de 21 meses. Sin embargo, al igual que en el presente estudio, no pudieron determinar la influencia de los factores pronóstico en el resultado del tratamiento.
Dentro de los factores que pudieron influenciar en la tasa de éxito obtenida en esta investigación se encuentran la utilización de dispositivos terapéuticos de tecnología avanzada como el microscopio electrónico y las puntas ultrasónicas de retropreparación. En cuanto al primero, en el presente estudio la magnificación e iluminación permitió al operador reducir la posibilidad de generar daños en las estructuras radiculares y alveolares, lo cual pudo generar un pronóstico más favorable y predecible para la pieza dentaria.4,16,17) Por otro lado, la tecnología ultrasónica empleada posiblemente produjo una reducción de la capa de barro dentinario, menor cantidad de detritos, mayor conservación del tejido apical, una mejor limpieza del espacio del conducto y de las variaciones anatómicas, lo que favoreció una superficie más adecuada para la colocación y adaptación del material de retroobturación.18,19,20
Un factor importante para analizar es el tipo de material de retroobturación usado. Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos se utilizó MTA, no fue posible establecer la influencia de esta variable en la tasa de éxito obtenida. Otros estudios han reportado aceptables tasas de cicatrización después de la cirugía apical, cuando se realiza la obturación retrograda con este material (81,5 %).10 Asimismo, otras investigaciones determinaron que el MTA tenía un influencia significativa en la cicatrización (96 %).21 Por el contrario, cuando se ha comparado el agregado de trióxido mineral con otros materiales contemporáneos, a base de silicato de calcio y biocerámicos, no se han encontrado diferencias significativas.22
Otro aspecto importante dentro del procedimiento quirúrgico es la realización de osteotomías conservadoras (3 a 4 mm), que influyen positivamente en el tiempo de curación.4 Entre más pequeño sea el sitio de la osteotomía, se favorece una curación más rápida con completa regeneración ósea.23 En el presente estudio, el tamaño de las osteotomías no se describió en las historias clínicas, por lo cual esta variable no pudo ser analizada.
El seguimiento a largo plazo de este tipo de procedimientos es un factor determinante para establecer el éxito de la intervención quirúrgica. Por lo que es necesario realizar controles clínicos y radiográficos periódicos en los programas de posgrado de Endodoncia para implementar el mismo seguimiento por parte del especialista en su futura práctica clínica. En este sentido, se recomienda la utilización de la tomografía computarizada de haz de cono, la cual ha demostrado que es una herramienta más precisa para evaluar los resultados en la cicatrización periapical y permite disminuir la variabilidad que se puede presentar intra- o interobservador, al realizar el seguimiento radiográfico.22,24,25
Conclusiones
Según los resultados obtenidos en este estudio, se determinó una tasa de éxito del 78,84 % en las cirugías apicales realizadas, la cual puede aumentar con seguimientos a largo plazo.
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- » Recibido: 16/11/2023
- » Aceptado: 22/03/2024
- » Publicado : 21/05/2024
