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Introducción:
En el ámbito odontológico es muy común el uso de radiografÃas intraorales, extraorales e incluso de tomografÃas computarizadas volumétricas. Las radiografÃas intraorales presentan una baja dosis de radiación en comparación con las tomografÃas computarizadas volumétricas que pueden emitir una mayor dosis de radiación con cierto grado de riesgo para los pacientes. A pesar de que se conoce sobre la importancia del uso del consentimiento informado y los riesgos durante estos procedimientos, muy poco se ha reportado sobre la utilización del consentimiento informado en radiologÃa oral y maxilofacial.
Objetivo:
Analizar los beneficios y los retos de usar el consentimiento informado en radiologÃa odontológica.
Comentarios principales:
Actualmente, no existe un consenso claro en la comunidad odontológica sobre si se debe obtener el consentimiento informado del paciente antes de que se someta a un examen de imagen con radiación ionizante. Su aplicación de manera repetitiva o prolongada podrÃa afectar al paciente a largo plazo.
Consideraciones globales:
Existe un consenso universal en resaltar la importancia del consentimiento informado en todo el ámbito de la salud. Sin embargo, en la práctica, su realización puede conllevar ciertas dificultades, tales como la identificación del responsable de su realización, el tiempo que lleva ejecutarla y la preocupación por causar un miedo innecesario en el paciente. Si estas dificultades logran ser superadas, podremos ver los beneficios de tener un consenso claro para la utilización de un consentimiento informado en el área odontológica.
Introduction:
In the dental field, the use of intraoral, extraoral and even volumetric computed tomography is very common. Intraoral X-rays have a low dose of radiation compared to volumetric CT scans that can emit a higher dose of radiation with some degree of risk to patients. Although the importance of the use of informed consent and the risks during these procedures are known, very little has been reported about the use of informed consent in oral and maxillofacial radiology.
Objective:
Analyze the benefits and challenges of using informed consent in dental radiology.
Main Comments:
Currently, there is no clear consensus in the dental community on whether the patient's informed consent should be obtained before they undergo an imaging examination with ionizing radiation. Its application repetitively or prolongedly could affect the patient in the long term.
Global considerations:
There is a universal consensus to highlight the importance of informed consent in the entire field of health. However, in practice, its realization can lead to certain difficulties, such as the identification of the person responsible for its implementation, the time it takes to execute it and the concern to cause unnecessary fear in the patient. If these difficulties can be overcome, we can see the benefits of having a clear consensus for the use of informed consent in the dental area.
- radiación ionizante;
- protección radiológica;
- radiografÃa dental.
- ionizing radiation;
- radiation protection;
- dental radiography.
Introducción
El uso de técnicas radiológicas ha aumentado exponencialmente durante las últimas décadas. Esto ha ocurrido en gran parte debido al incremento en la utilización de las tomografÃas computarizadas volumétricas, que exponen a los pacientes a una mayor radiación. Por lo tanto, la preocupación por los riesgos relacionados con la radiación y la implementación de un consentimiento informado, asociados con las imágenes radiológicas, son actualmente un tema discutible y controversial. Sin embargo, se está generando una mayor conciencia en las organizaciones reguladoras y legislativas ya que no solo involucra riesgos en el paciente, sino también en el profesional de la salud.1
Pocas áreas médicas están involucradas directamente en la toma de imágenes radiológicas, una de ellas, es el campo odontológico. Sabemos que una gran mayorÃa de odontólogos cuentan con un equipo de rayos x en su consultorio, a diferencia de otros profesionales de la salud. Muchas veces es el mismo odontólogo quien realiza la toma de las diferentes técnicas radiográficas, necesarias no solo para complementar la evaluación clÃnica en una etapa de diagnóstico, sino también durante el tratamiento o para realizar controles posoperatorios.1
En el presente artÃculo se analizarán los beneficios y los retos, que conlleva el uso del consentimiento informado en radiologÃa odontológica, para asà desarrollar una perspectiva sobre la necesidad de un consentimiento informado en esta área.
Comentarios principales
Efectos adversos del uso de exámenes radiológicos
El uso de exámenes radiológicos en general puede ocasionar algunos efectos biológicos, resultantes de la exposición a la radiación. Estos efectos se pueden dividir en estocásticos y deterministas. Los deterministas son aquellos donde el efecto dañino se da por una alta dosis de radiación, produciendo un gran número de muerte celular. Lo anteriormente expuesto ocurre solo después de haber alcanzado ciertos umbrales de exposición a la radiación. Un ejemplo de este efecto es la caÃda del cabello inducida por radioterapia. Los efectos estocásticos son aquellos en los que la probabilidad de producir algún daño va aumentando según vamos incrementando o acumulando dosis de radiación. El efecto más común es la producción de algún daño genético y una mayor incidencia de cáncer.2 Es necesario recordar el concepto, llamado modelo lineal sin umbral, que nos indica cómo cualquier nivel de radiación ionizante, por bajo que sea, puede causar una malignidad, y de ese modo el riesgo va aumentando linealmente con la dosis de radiación.1
En el campo odontológico, se da un efecto estocástico, porque los efectos nocivos de las radiaciones producidas por radiografÃas odontológicas son acumulativos entre sà junto con otras radiaciones naturales como las cósmicas y del suelo. Por lo tanto, es importante conocer las dosis de radiación de cada técnica radiográfica que se usa en el área odontológica. La dosis de radiación se puede expresar como dosis absorbida y dosis efectiva. La dosis absorbida es la cantidad de energÃa cedida por la radiación a la materia irradiada por unidad de masa y tiene como unidad en el sistema internacional al Gray (Gy), equivalente a 100 rads en el sistema cegesimal. La dosis efectiva es también una magnitud que considera la energÃa cedida por unidad de masa, pero teniendo en cuenta el daño biológico y tiene como unidad de medida el Sievert (Sv). El Sievert es una unidad muy grande para su utilización, por lo que se utilizan sus submúltiplos; el milisievert (mSv) y el microsievert (µSv)2 (tabla 1).
| Técnica radiográfica | Dosis efectiva (µSv) |
|---|---|
| Serie de boca completa (18 radiografÃas)2 | 17 - 35 |
| 1 radiografÃa periapical2 | 3 - 5 |
| 4 radiografÃas aletas de mordida3 | 3,4 |
| 1 radiografÃa aleta de mordida premolar3 | 0,3 |
| 1 radiografÃa aleta de mordida molar3 | 1,4 |
| RadiografÃa panorámica2 | 9 - 24 |
| RadiografÃa cefalométrica2 | 2 - 6 |
| CBCT2 | 19 - 1073 |
Consentimiento informado
El consentimiento informado normalmente se ha definido como un método de comunicación entre el paciente (o apoderado) y el médico, en el cual da o niega su permiso para efectuar un procedimiento médico o quirúrgico. Este documento es otorgado después de lograr una adecuada comprensión de la relevancia de la información médica recibida y los riesgos involucrados.4
En la actualidad, la American College of Radiology (ACR) y la Society of Interventional Radiology (SIR) reportaron que el uso del consentimiento informado está indicado solo en algunos procedimientos; diagnósticos o terapéuticos invasivos y en casos de sedación moderada. Sin embargo, no hay un consenso claro con respecto a otros procedimientos como el uso de tomografÃas computarizadas volumétricas. Estos procedimientos podrÃan estar exentos de la necesidad de consentimiento informado, pero la decisión podrÃa variar de acuerdo a la ley estatal, la polÃtica institucional, la polÃtica departamental y la práctica de la comunidad local.5
El consentimiento informado para los exámenes de imágenes radiológicas representa un implemento relativamente reciente en la práctica de los radiólogos orales. Por lo tanto, este procedimiento no ha tenido una integración definitiva y autorizada en la práctica clÃnica, y su falta de dirección ha provocado que muchos profesionales de la salud no estén seguros de la metodologÃa necesaria y sólida a emplear. Mientras que el uso del consentimiento informado en forma escrita es la práctica estándar en todo el mundo, su uso en la práctica radiológica continúa siendo una zona gris en muchos paÃses.4,6
Dificultades y desafÃos del consentimiento informado en radiologÃa
Actualmente, el marco de consentimiento y la orientación brindada por los organismos profesionales son insuficientes y necesitan una actualización. Yeh y Chen7 sostienen que, aunque las estimaciones del riesgo de cáncer en procedimientos dentales son bajas, la preocupación por los riesgos del uso de CBCT está relacionada con el rápido aumento de su uso en la práctica de la ortodoncia, especialmente en pacientes niños. Harvey y otros8) indican que aún existe la incertidumbre del riesgo estocástico generado por la radiación ionizante asociada con estas imágenes, lo cual hace imposible describir con precisión los riesgos de este procedimiento. Por lo tanto, muchos autores están de acuerdo con la idea de informar al paciente sobre los riesgos radiológicos, más no necesariamente con el uso de un consentimiento informado propiamente dicho.
Entonces, si lo que queremos es informar al paciente sobre los riesgos radiológicos, también debemos considerar que existen ciertas barreras al momento de brindar información relevante al paciente sobre estos riesgos. Younger9 y Ukkola10) investigaron cuáles podrÃan ser las principales barreras y llegaron a la conclusión de que las principales razones para no proporcionar información son el desconocimiento de las responsabilidades; la falta de conocimiento sobre quién debe proporcionar la información, la suposición de que la información no es necesaria y la preocupación por causar un miedo innecesario. Asà mismo, otra barrera serÃa el tiempo. Algunos radiólogos consideran que brindar un consentimiento informado para cada examen radiográfico comprometerÃa un tiempo significativo y podrÃa repercutir en su rendimiento.4
En el ámbito odontológico, tales preocupaciones podrÃan replicarse, debido a que el tiempo también es un aspecto de importancia para el odontólogo, pues este aspecto también involucra su rendimiento. Por otro lado, la preocupación de causar algún miedo innecesario, también es un aspecto que el odontólogo debe evaluar, ya que, en la práctica clÃnica, los odontólogos y en especial los endodoncistas pueden llegar a utilizar varias tomas radiográficas en una sola sesión.11 El miedo por parte de los pacientes podrÃa perjudicar su propio tratamiento.
Con respecto a la responsabilidad de brindar la información, el odontólogo no tendrÃa muchas dificultades en ese aspecto, precisamente porque muchas veces el mismo odontólogo realiza la toma radiográfica, e incluso existen odontólogos que prefieren sostener ellos mismos la pelÃcula radiográfica del paciente en el momento de la exposición, causando un mayor riesgo de radiación.12,13 Algunos autores refieren que la razón ante esta actitud es la falta de conocimiento sobre protección radiológica, debido a que consideran que las dosis utilizadas son muy bajas.8,14 Sin embargo, no estiman el riesgo de dosis acumulativas por exposición continua y; en pacientes, la posibilidad de sinergismo con otras radiaciones, a las cuales se pueden exponer por atención en otras áreas de la salud. Todos estos aspectos serÃan grandes desafÃos por parte del odontólogo, al momento de implementarse el uso de un consentimiento informado en radiologÃa odontológica.
Beneficios y vÃas hacia un consentimiento informado en radiologÃa
Una vez identificadas las barreras que nos presentan la implementación de un consentimiento informado en radiologÃa oral, podemos plantear algunas soluciones. En primer lugar, debemos tener la capacidad de poder proporcionar información precisa, actual y respaldada al paciente. Si decidimos solicitar un consentimiento informado, entonces debemos dar una información clara y uniforme.6 En segundo lugar, un tema que resalta cuando hablamos sobre consentimiento informado es la ética y dentro de esta destacamos el reconocimiento de la autonomÃa del paciente.15 Se ha demostrado que una de las fuerzas impulsoras para promover el uso de un consentimiento informado es el principio de autonomÃa, puesto que todo paciente tiene derecho a saber qué está haciendo y por qué lo está haciendo. Se ha encontrado que muchos profesionales de la salud indican que el cuidado ético representa la razón por la cual aún se sigue debatiendo el uso de un consentimiento informado en radiologÃa.6 Además, el riesgo que conlleva la radiación ionizante al ser bajo, no implica que no haya riesgo o que no haya una responsabilidad médico-legal para el profesional de la salud. El consentimiento informado reducirá el riesgo de responsabilidad de los médicos al equilibrar cuidadosamente los riesgos y los beneficios, y compartirlos con los pacientes antes de continuar con el procedimiento.1
Actualmente, el conocimiento sobre los riesgos radiológicos de los pacientes es muy bajo. Sin embargo, su deseo de información es muy alto, especialmente cuando son informados sobre los riesgos de cáncer relacionados con la radiación, llegando a percibirse la necesidad de un consentimiento informado para la radiación. Se ha reportado que ambos, tanto el profesional de la salud como el paciente están de acuerdo con el uso de un consentimiento informado en radiologÃa informando claramente los riesgos asociados a la radiación. Finalmente, el uso de un consentimiento informado no solo va a ayudar a restablecer la relación odontólogo paciente; sino también, ayudará a promover el conocimiento acerca de los riesgos radiológicos.15
Consideraciones globales
Existe un consenso universal en resaltar la importancia del consentimiento informado en todo el ámbito de la salud. Sin embargo, en la práctica, su realización puede conllevar ciertas dificultades, tales como la identificación del responsable de su realización, el tiempo que lleva ejecutarla y la preocupación por causar un miedo innecesario en el paciente. Frente a esta problemática, la puesta en valor del consentimiento informado pasa por una toma de conciencia por parte del profesional de la salud, del paciente y en especial de todas las instituciones regulatorias responsables de la protección radiológica. Si estas dificultades logran ser superadas, podremos ver los beneficios de tener un consenso claro para la utilización de un consentimiento informado en radiologÃa odontológica.
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1. Abdelkarim A, Jerrold L. Clinical considerations and potential liability associated with the use of ionizing radiation in orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2018;154(1):15-25.
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2. Lurie A. Doses, Benefits, Safety, and Risks in Oral and Maxillofacial Diagnostic Imaging. Health Phys. 2019;116(2):163-9.
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3. Granlund C, Thilander-Klang A, Ylhan B, Lofthag-Hansen S, Ekestubbe A. Absorbed organ and effective doses from digital intra-oral and panoramic radiography applying the ICRP 103 recommendations for effective dose estimations. Br J Radiol. 2016;89(1066).
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4. GarcÃa B, Möenne B, Bosch O. Consentimiento informado en radiologÃa. Rev Chil Radiol. 2018;24(2):44-7.
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5. ACR-SIR-SPR. Practice parameter on informed consent for image‑guided procedures, Revised 2021 (Resolution 7); 2021 [Acceso: 20/05/2021]. Disponible en: Disponible en: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/InformedConsent-ImagGuided.pdf
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6. Baheti A, Thakur M, Jankharia B. Informed consent in diagnostic radiology practice: Where do we stand? Indian J Radiol Imaging. 2017;27:517-20.
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7. Yeh JK, Chen CH. Estimated radiation risk of cancer from dental cone-beam computed tomography imaging in orthodontics patients. BMC Oral Health. 2018 Ago 3;18(1):131.
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8. Harvey HB, Brink JA, Frush DP. Informed consent for radiation risk from CT is unjustified based on the current scientific evidence. Radiology. 2015;275(2):321-5.
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9. Younger CWE, Douglas C, Warren-Forward H. Informed consent guidelines for ionising radiation examinations: A Delphi study. Radiography. 2020;26(1):63-70.
-
10. Ukkola L, Kyngäs H, Henner A, Oikarinen H. Barriers to not informing patients about radiation in connection with radiological examinations: Radiographers’ opinion. Radiography. 2020;26(2):e114-9.
-
11. Reitan AF, Sanderud A. Communicating radiation risk to patients: Experiences among radiographers in Norway. J Med Imaging Radiat Sci. 2020;(0130):1-6.
-
12. Almohaimede AA, Bendahmash MW, Dhafr FM, Awwad AF, Al-Madi EM. Knowledge, Attitude, and Practice (KAP) of Radiographic Protection by Dental Undergraduate and Endodontic Postgraduate Students, General Practitioners, and Endodontists. Int J Dent. 2020;abr 27;2020:2728949.
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13. Basheer B, Albawardi KW, Alsanie SA, Alotaibi BM, Alanazi MM, Alfaifi HA, et al. Knowledge, Attitudes and Perception toward Radiation Hazards and Protection among Dental Professionals in Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia. Oman Med J. 2019;33(2):75-81.
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14. Javali R, Dantu R. Attitude and awareness about radiation protection among dental surgeons in North Karnataka: A questionnaire study. J Indian Acad Oral Med Radiol. 2018;30:116-20.
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15. Younger CWE, Douglas C, Warren-Forward H. Medical imaging and informed consent - Can radiographers and patients agree upon a realistic best practice? Radiography. 2018;24(3):204-10.
- » Recibido: 10/01/2022
- » Aceptado: 31/01/2022
- » Publicado : 16/06/2022
