Hospital Provincial Cl&iacute;nico Quir&uacute;rgico Docente &quot;Saturnino Lora&quot;. Servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial <H2> Costo estimado de la cirug&iacute;a ambulatoria en la fractura cigom&aacute;tica estable</H2> <I>Dr. Jos&eacute; Manuel D&iacute;az Fern&aacute;ndez,<SUP>1</SUP> Dra. Maura Fern&aacute;ndez Labrada<SUP>2</SUP> y Dr. Oviedo P&eacute;rez P&eacute;rez<SUP>3</SUP></I> <OL> <LI> Especialista de II Grado en Cirug&iacute;a Maxilofacial. Hospital Provincial "Saturnino Lora". Profesor Asistente de la Facultad de Estomatolog&iacute;a del ISCM de Santiago de Cuba.</LI> <LI> Especialista de I Grado en Anestesia. Hospital Provincial "Saturnino Lora". Profesor Instructor de la Facultad de Medicina del ISCM de Santiago de Cuba.</LI> <LI> Residente de 3er. a&ntilde;o en Cirug&iacute;a Maxilofacial. Hospital Provincial "Saturnino Lora", Santiago de Cuba.</LI> </OL> <H4> RESUMEN</H4> Se realiz&oacute; un estudio prospectivo relacionado con econom&iacute;a de la salud en 80 pacientes con fracturas cigom&aacute;ticas estables. Los casos fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos similares: uno integrado por los tratados ambulatoriamente y el otro, por los hospitalizados en el servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante los meses de abril a septiembre de 1994. El costo de un paciente con esta afecci&oacute;n operado de forma ambulatoria result&oacute; ser de $ 22,85, mientras que en el tratado bajo r&eacute;gimen de hospitalizaci&oacute;n fue de $ 222,33, lo que signific&oacute; un ahorro por dicho concepto de $ 199,48. Como factores decisivos en este aspecto figuran los indicadores de hospitalizaci&oacute;n y unidad quir&uacute;rgica en el grupo ingresado. Este &uacute;ltimo fue estad&iacute;sticamente significativo. <P>Palabras clave: CIRUGIA AMBULATORIA/econom&iacute;a; COSTOS Y ANALISIS DE COSTO; FRACTURAS CIGOMATICAS/cirug&iacute;a. <H4> INTRODUCCION</H4> La creciente demanda de camas hospitalarias en nuestra especialidad para el tratamiento de afecciones quir&uacute;rgicas, motiv&oacute; que se comenzara a practicar la cirug&iacute;a mayor ambulatoria en aquellos casos que as&iacute; lo permitieran. <P>El hombre aprendi&oacute; a operar mucho antes de saber escribir o dejar registro de sus actos, y durante siglos ayud&oacute; a otros mediante la cirug&iacute;a, cuando a&uacute;n no hab&iacute;an aparecido los hospitales. As&iacute; pues, la cirug&iacute;a ambulatoria es en realidad la modalidad quir&uacute;rgica m&aacute;s antigua que conocemos. <P>Ya en el presente siglo se hacen repetidos intentos por popularizar y difundir las ventajas de dar el alta al paciente el propio d&iacute;a de la operaci&oacute;n, cuando &eacute;sta reviste poca gravedad.<SUP>1</SUP> <P>Seg&uacute;n <I>Cohen</I> y <I>Dillon,</I><SUP>2</SUP> dicha pr&aacute;ctica puede resultar completamente segura..." si se lleva a cabo con seriedad y bajo controles estrictos por parte del binomio cirujano-anestesista", y agregan: "... la seguridad del paciente no radica en si est&aacute; hospitalizado o es ambulatorio. La seguridad es una actitud, y cuando se siguen buenos principios en la selecci&oacute;n de pacientes por el cirujano, con evaluaci&oacute;n preanest&eacute;sica y t&eacute;cnica anest&eacute;sica cuidadosas, no hay motivo para esperar m&aacute;s complicaciones que en individuos hospitalizados". <P>Las fracturas cigom&aacute;ticas constituyen la afecci&oacute;n traum&aacute;tica m&aacute;s frecuente del complejo maxilofacial, de las cuales una buena parte pueden ser reparadas en la unidad quir&uacute;rgica ambulatoria.<SUP>3</SUP> <P>Este trabajo tiene el fin de determinar el costo estimado del tratamiento de una fractura cigom&aacute;tica estable bajo el r&eacute;gimen ambulatorio, y precisar cu&aacute;nto se ahorra en esta modalidad al ser comparada con el costo que ocasiona dicha terap&eacute;utica con el paciente hospitalizado. <H4> MATERIAL Y METODO</H4> Se llev&oacute; a cabo una investigaci&oacute;n prospectiva de corte transversal relacionada con econom&iacute;a de la salud en 80 pacientes con diagn&oacute;stico de fracturas cigom&aacute;ticas estables de los grupos III, IV-a y V-a de la clasificaci&oacute;n de NIGHT-NORTH (figura). <P>FIGURA <P>Mediante muestreo simple aleatorio se conformaron dos grupos de estudio integrados por 40 pacientes: uno para los tratados bajo r&eacute;gimen ambulatorio e ingreso domiciliario, controlados por el m&eacute;dico de la familia, previa coordinaci&oacute;n con &eacute;ste; y el segundo para los hospitalizados. Ambos presentaron caracter&iacute;sticas homog&eacute;neas en cuanto a la distribuci&oacute;n de los grupos de fracturas, tiempo de evoluci&oacute;n de &eacute;stas al practicarse la operaci&oacute;n, m&eacute;todo de reducci&oacute;n empleado y el no uso de medios de fijaci&oacute;n durante el per&iacute;odo peroperatorio por su condici&oacute;n de estable. <P>Se elabor&oacute; una planilla de encuesta que contemplaba las variables de inter&eacute;s: estad&iacute;a promedio e indicadores de costos (hospitalizaci&oacute;n, d&iacute;a-paciente, unidad quir&uacute;rgica, anestesia y medicamentos). En el Departamento de Contabilidad se determin&oacute; el costo unitario de cada uno de estos insumos y se calcularon los gastos totales por enfermos y tipos de cirug&iacute;a. Los datos se procesaron de forma manual y computadorizada, utilizando el EPISTAT y el Word Start como procesadores estad&iacute;stico y de texto, respectivamente. Se emple&oacute; la media aritm&eacute;tica como medida de tendencia central y la diferencia absoluta como medida de dispersi&oacute;n, mientras que para la validaci&oacute;n de los resultados se aplic&oacute; la prueba t de Student. <H4> RESULTADOS</H4> Al relacionar el costo de la cirug&iacute;a ambulatoria con la que se realiza estando el enfermo hospitalizado (tabla 1), se constata un ahorro de $ 199,48 por paciente. Asimismo, el an&aacute;lisis de los indicadores de costo revela el ahorro de 7,1 d&iacute;as como promedio para este tipo de afecci&oacute;n (lo que brinda la posibilidad de utilizar esa cama para otros casos). El costo unitario por d&iacute;a-paciente fue $ 26,38, y de $ 187,30 por gasto total de hospitalizaci&oacute;n. <P>TABLA 1. Caracter&iacute;sticas del gasto por paciente operado en forma ambulatoria u hospitalizado por fractura cigom&aacute;tica estable <CENTER><TABLE BORDER CELLPADDING=5 > <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP COLSPAN="3" WIDTH="75%"> <CENTER>Cirug&iacute;a</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Indicadores de costo&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Ambulatoria</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Hospitalizada</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Ahorro</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Estad&iacute;a promedio (d&iacute;as)</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>0</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,1</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7,1</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">D&iacute;a-paciente</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>0</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>26,38</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>26,38</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Hospitalizaci&oacute;n</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>0</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>187,30</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>187,30</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Unidad quir&uacute;rgica&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>20,15</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>29,62</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>&nbsp;9,47</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Anestesia</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>2,70</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>2,36</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-0,34</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Medicamentos</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>3,05</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>3,05</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Gasto total de un paciente operado</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 22,85</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 222,33</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 199,48</CENTER> </TD> </TR> </TABLE></CENTER> <CENTER>p &lt; 0,05.</CENTER> <P>El costo de la unidad quir&uacute;rgica fue menor en la cirug&iacute;a ambulatoria que en la de r&eacute;gimen de ingreso: $ 20,15 y $ 29,62 respectivamente, resultado estad&iacute;sticamente significativo (p &lt; 0,05). En este indicador el tiempo quir&uacute;rgico se elev&oacute; en los pacientes ingresados; como factor asociado figura que la operaci&oacute;n de este tipo de fractura generalmente la practican residentes o especialistas de menor experiencia y en los &uacute;ltimos turnos quir&uacute;rgicos. <P>El costo de la anestesia result&oacute; ligeramente mayor en la cirug&iacute;a ambulatoria, en relaci&oacute;n con la cantidad de carpules anest&eacute;sicos de lidoca&iacute;na al 2 % que se requirieron para lograr un bloqueo efectivo. Ello trajo el consiguiente incremento del gasto cuando se compara con los agentes farmacol&oacute;gicos empleados con anestesia general en dosis muy bajas en la cirug&iacute;a bajo r&eacute;gimen de ingreso, aunque la diferencia no fue significativa (p > 0,05). <P>En los pacientes tratados con m&eacute;todos de reducci&oacute;n cerrados como el de Ginestet-Dupuis y sin el empleo de medios de contenci&oacute;n, el costo de los medicamentos es bajo, pues se limita al uso de analg&eacute;sicos o antiinflamatorios, de ser necesarios. <P>En la tabla 2 se aprecia el costo total de la cirug&iacute;a ambulatoria en relaci&oacute;n con el ocasionado por los pacientes ingresados, seg&uacute;n los diferentes indicadores. N&oacute;tese que se obtuvo un ahorro total de $ 8 391,92 a expensas de los gastos de hospitalizaci&oacute;n ($ 7 491,92) y de unidad quir&uacute;rgica ($ 778,00), sin influencia determinante por parte de los restantes indicadores. Se incluy&oacute; adem&aacute;s la p&eacute;rdida irrisoria de $ 6,80 por concepto de anestesia, ya analizada; tambi&eacute;n se destaca el ahorro de 284 d&iacute;as-cama. <P>TABLA 2. Caracter&iacute;sticas del gasto total en 40 pacientes en forma ambulatoria por fractura cigom&aacute;tica estable <CENTER><TABLE BORDER CELLPADDING=5 > <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP COLSPAN="3" WIDTH="75%"> <CENTER>Cirug&iacute;a</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Indicadores de costo&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Ambulatoria</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Hospitalizada</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Ahorro</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Estad&iacute;a total (d&iacute;as)</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>284</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>284</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Hospitalizaci&oacute;n</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7 491,92</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7 491,92</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Unidad quir&uacute;rgica</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>806,00</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>1 584,80</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>778,00</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Anestesia</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>108,00</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>94,40</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>- 6,80</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Medicamentos</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>122,00</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>122,00</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Gasto total de los 40 pacientes operados</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 914,00</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 9 293,12</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>$ 8 391,92</CENTER> </TD> </TR> </TABLE></CENTER> <H4> DISCUSION</H4> Para <I>Lowry</I><SUP>4</SUP> y <I>Williams,</I><SUP>5</SUP> en el tratamiento de las lesiones traum&aacute;ticas del complejo maxilofacial no s&oacute;lo ha cambiado el patr&oacute;n de atenci&oacute;n del tipo de caso, sino los costos que fueron valorados veinte a&ntilde;os atr&aacute;s. <P>Aunque puede argumentarse que la adquisici&oacute;n de una mayor conciencia en el uso del cintur&oacute;n de seguridad y el casco protector, y la aplicaci&oacute;n de las t&eacute;cnicas de reanimaci&oacute;n y rescate r&aacute;pido en el lugar de los hechos, determinan que sobreviva un mayor n&uacute;mero de pacientes que luego requieren de una prolongada atenci&oacute;n intrahospitalaria, nosotros compartimos el criterio con algunos autores<SUP>5, 6</SUP> acerca de que muchas de las lesiones traum&aacute;ticas comunes, como es el caso de las fracturas cigom&aacute;ticas, hoy d&iacute;a pueden atenderse eficazmente bajo r&eacute;gimen ambulatorio con una notable reducci&oacute;n del costo. <P>Seg&uacute;n <I>Shepherd</I> y <I>Jones,</I><SUP>6</SUP> una gran parte del trabajo en el campo de la traumatolog&iacute;a maxilofacial que antes precisaba el ingreso del paciente, ahora se realiza a trav&eacute;s de la atenci&oacute;n ambulatoria, frecuentemente con sedaci&oacute;n y analgesia m&aacute;s que con anestesia general. Todo ello permite una disminuci&oacute;n proporcionada en la ocupaci&oacute;n de la cama y el costo relativo. En la Gran Breta&ntilde;a este costo se eleva de 75 a 382 libras esterlinas en el caso de pacientes con fractura cigom&aacute;tica formalmente ingresados. <P>En nuestro estudio las fracturas cigom&aacute;ticas tratadas bajo r&eacute;gimen de hospitalizaci&oacute;n tuvieron un costo total de $ 222,33; se obtuvo as&iacute; un ahorro de $ 199,48 cuando la actividad quir&uacute;rgica se llev&oacute; a cabo de forma ambulatoria. <H4> SUMMARY</H4> A prospective study about health economy in 80 patients with stable zygomatic fractures, was conducted. The cases were distributed at random into two similar groups: one composed of those who recived an ambulatory treatment, and the other consisting of the hospitalized at the Maxillofacial Department of the "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital, in Santiago de Cuba from April-to September, 1994. The cost of a patient undergoing ambulatory surgery was of 22,85, whereas the cost of the patient treated at the hospital was of 222,33, which represents a saving of 199,48. Some of the decisive factors in this aspect are the indicators of hospitalization and surgical unit in the group admitted. The latter was statistically remarkable. <P>Key words: AMBULATORY SURGERY/economics; COSTS AND COST ANALYSIS; ZYGOMATIC FRACTURES/surgery. <H4> REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</H4> <OL> <LI> Davis JE. Centro de Cirug&iacute;a Mayor Ambulatoria y su desarrollo. Clin North Amer 1987;2:635-42.</LI> <!-- ref --><LI> Cohen DD, Dillon JB. Anaesthesia for out patient surgery. JAMA 1986;196(3):1114-21.</LI> <!-- ref --><LI> Preston FW. Manual of ambulatory surgery. New York: Springer-Verlag, 1992:745-7.</LI> <LI> Lowry DD. Maxilo facial surgery: the economic aspect. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28(1):16-7.</LI> <LI> Williams JL. Report of consultants discussion groups of the Faculty of Dental Surgery of the Royal College of Surgeris of England. Br Dent J 1993;162:240-9.</LI> <!-- ref --><LI> Shepherd J, Jones GM. Trends in oral surgery practice. Br Dent J 1992;168:237-46.</LI> </OL> Recibido: 2 de febrero de 1996. Aprobado: 15 de febrero de 1996. <P>Dr. <I>Jos&eacute; M. D&iacute;az Fern&aacute;ndez</I>. Independencia No. 125 entre 4ta. y Ave de C&eacute;spedes, Reparto Sue&ntilde;o, Santiago de Cuba. Cuba. <H4> REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</H4> <OL> <LI> Castellano Chac&oacute;n M. Primeras experiencias sobre la aplicaci&oacute;n de la oxigenaci&oacute;n hiperb&aacute;rica en afecciones de perfil quir&uacute;rgico. Med Milit 1987;1(2):42-5.</LI> <LI> Cintas Gonz&aacute;lez E. La oxigenaci&oacute;n hiperb&aacute;rica en el tratamiento de diferentes afecciones clinicoquir&uacute;rgicas. Rev Cubana Med Milit 1989;18(1-2):37-48.</LI> <LI> Petrovsky BV. Fundamentos de la OHB. Mosc&uacute;: Meditsina, 1987.</LI> <LI> Belokurov Y, et al. La OHB en la terapia de la infecci&oacute;n purulenta en general. En: III Congreso Internacional de Medicina Hiperb&aacute;rica. Mosc&uacute;: Nauka, 1983;231-3.</LI> <LI> Batalina SK. Experiencia de 10 a&ntilde;os en el uso de OHB en pacientes quir&uacute;rgicos de un hospital multiperfil. En: III Congreso Internacional de Medicina Hiperb&aacute;rica. Mosc&uacute;: Nauka, 1983;277-8.</LI> <LI> Petrovsky BV. Aspectos quir&uacute;rgicos de la oxigenaci&oacute;n hiperb&aacute;rica. En: III Congreso Internacional de Medicina Hiperb&aacute;rica. Mosc&uacute;: Nauka, 1983;15-6.</LI> <LI> Esterhai JL. El ox&iacute;geno hiperb&aacute;rico como terap&eacute;utica adjunto en el tratamiento de la osteomielitis &oacute;sea refractaria. J Trauma. 1987;27(7):763-8.</LI> <LI> Navarro Vila C, et al. Reconstructi&oacute;n experience with miocutaneous and osteomiocutaneous skin flaps in oncological surgery of head and neck. J Maxillofac Surg 1984; 12(198):107-13.</LI> <LI> Bradley P, Brockbaink J. The temporalis muscle flap in oral reconstruction. J Maxillofac Surg 1981;9(3):139-45.</LI> <LI> Bitter K, Stall P, Westerman V. A modified growing flap for reconstruction of oral cavity defects after tumor resection. J Maxillofac Surg 1981;9(3):146-50.</LI> <LI> Ariyan S. The pectoralis mayor miocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in head and neck cancer. Plast Reconst Surg 1979;63(73):163-73.</LI> <LI> Demergasso F. Colgajo cut&aacute;neo trapecial y osteocut&aacute;neo trapecial en reconstructi&oacute;n por c&aacute;ncer buco-cervico-facial. (T&eacute;cnica personal). Rev Iberoam Cir Oral Maxilofac 1981; 3(1):31-41.</LI> </OL> Recibido: 8 de diciembre de 1995. Aprobado: 10 de julio de 1996. <P>Dr. <I>Enrique P&eacute;rez Abreus</I>. Hospital Provincial Clinicoquir&uacute;rgico Docente "Gustavo Alderegu&iacute;a Lima", Cienfuegos.