<p align="left">Instituto de Ciencias B&aacute;sicas de la Salud. Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil </p> <h2 align="left">Alteraciones de la mucosa bucal causadas por la asociaci&oacute;n entre el tabaco y los colutorios bucales con una concentraci&oacute;n de alcohol del 26,9 % </h2> <p align="justify"><a href="#autor">Anna Christina Medeiros Fossati,<span class="superscript">1</span> Eduardo Pizzamiglio Kappel,<span class="superscript">2</span> Lorenco Dobrinsky,<span class="superscript">2</span> Jos&eacute; Miguel Amenabar,<span class="superscript">3</span> Marcelo Lazzaron Lamers<span class="superscript">2</span> y Heloisa Emilia Dias da Silveira<span class="superscript">4</span></a><span class="superscript"><a name="cargo"></a></span> </p> <h4 align="left">RESUMEN</h4> <p align="justify">Se analizaron el epitelio y la capa de queratina de la mucosa oral de 15 ratas que durante 45 d&iacute;as fueron sometidas a una aplicaci&oacute;n t&oacute;pica de picadura de tabaco y de colutorio bucal con una concentraci&oacute;n de alcohol del 26,9 %. Tras ese per&iacute;odo, se extrajeron las mucosas y se les realiz&oacute; un an&aacute;lisis histol&oacute;gico. Se observ&oacute; una significativa disminuci&oacute;n del espesor del epitelio y de la capa de queratina, lo que indica que la picadura asociada con colutorios bucales con alta concentraci&oacute;n de alcohol, provoca la reducci&oacute;n del espesor de la capa de queratina y del epitelio de la boca. </p> <p align="left"><em>Palabras clave</em>: mucosa bucal, tabaco, alcohol. </p> <p align="justify">Varios estudios han demostrado que el alto consumo de tabaco y de alcohol se relaciona con una serie de alteraciones de la mucosa bucal.<span class="superscript">1-6</span> La presencia de esas alteraciones depende de varios factores como la sensibilidad del paciente, el &aacute;rea expuesta, el espesor de la capa epitelial, la concentraci&oacute;n de alcohol y el tipo de tabaco usado. Entre los tipos de tabaco, el tabaco en picadura masticable se ha considerado uno de los m&aacute;s nocivos, porque se mantiene en contacto con la mucosa bucal por un largo tiempo.<span class="superscript">7-9 </span></p> <p align="justify">La literatura m&eacute;dica ha mostrado la presencia de incontables sustancias irritantes en el tabaco como son las nitrosaminas que tienen grandes efectos carcinog&eacute;nicos. <em>Shklar </em> y colaboradores,<span class="superscript">10</span> mostraron que la picadura masticable estimula la respuesta inmunol&oacute;gica y provoca un decrecimiento de la actividad mit&oacute;tica del epitelio. <em>Chen</em><span class="superscript">5</span> en su trabajo con ratas, observ&oacute; que las membranas de la mucosa bucal sometidas a una aplicaci&oacute;n t&oacute;pica reiterada de tabaco presentaban un epitelio hiperpl&aacute;sico y una alta frecuencia de c&eacute;lulas binucleares, lo que indica trastornos en el proceso normal de divisi&oacute;n celular. </p> <p align="justify">Otros trabajos han demostrado que el propio alcohol presenta una baja capacidad para modificar el epitelio, pero si se asocia con el consumo de tabaco, entonces el nivel de agresi&oacute;n a la mucosa bucal es mayor que por separado, de lo cual se desprende un efecto sin&eacute;rgico entre estas sustancias.<span class="superscript">4,11-17</span> Algunas razones posibles que explicar&iacute;an esta conducta pudiera ser la forma en que el alcohol act&uacute;a sobre la membrana celular, con un efecto local directo al modificar la permeabilidad de la membrana y a trav&eacute;s de los pasos enzim&aacute;ticos finales de su metabolismo como el acetaldeh&iacute;do.<span class="superscript">16,18-20</span> En su trabajo con la permeabilidad membranosa de las c&eacute;lulas de la mucosa bucal en cerdos, utilizando diferentes concentraciones de alcohol, <em>Du </em> y colaboradores<span class="superscript">7</span> observaron que concentraciones de alcohol entre 25 y 30 % aumentaban la penetraci&oacute;n de las nitrosaminas. Sin embargo, otros autores opinan que la acci&oacute;n del alcohol dirigida a incrementar la permeabilidad celular se debe probablemente a alteraciones moleculares en la membrana celular y no a una acci&oacute;n directa sobre la bicapa de l&iacute;pidos. <span class="superscript">1,18,19</span> </p> <p align="justify">Los antis&eacute;pticos bucales se han empleado como m&eacute;todo complementario de la higiene bucal que se recomienda a menudo a pacientes cuyos procedimientos mec&aacute;nicos de higiene bucal no son los adecuados para controlar la placa dental supragingival.<span class="superscript">9</span> Existen variadas formas comerciales y algunas de ellas presentan en su composici&oacute;n una concentraci&oacute;n de alcohol que gira alrededor del 25 %.<span class="superscript">8</span> Si tienen una concentraci&oacute;n alta, ciertos colutorios pueden actuar localmente de la misma forma en que lo hacen las bebidas alcoh&oacute;licas,<span class="superscript">17,21</span> y su uso continuado, cuando se asocia con el tabaquismo, podr&iacute;a provocar alteraciones en la membrana mucosa bucal. </p> <p align="justify">Conociendo de antemano que el tabaco es en s&iacute; un agente irritante del epitelio bucal que promueve alteraciones en la membrana mucosa y la proliferaci&oacute;n celular, sus efectos pueden aumentar cuando se asocia con el alcohol. Este &uacute;ltimo est&aacute; presente en la f&oacute;rmula de varios colutorios que emplean los fumadores. El objetivo de este trabajo fue analizar las alteraciones morfol&oacute;gicas de la mucosa bucal de ratas Wistar, sometidas a una aplicaci&oacute;n t&oacute;pica de picadura de tabaco masticable asociado con un colutorio que contiene una concentraci&oacute;n de alcohol del 26,9 %. </p> <h4 align="left">M&Eacute;TODOS </h4> <p align="justify">Este estudio fue aprobado por el Comit&eacute; de &Eacute;tica e Investigaciones de la Escuela de Estomatolog&iacute;a de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil. </p> <strong>Material </strong> <p align="justify">Quince ratas macho Wistar de 30 d&iacute;as de nacidas, alimentadas con agua y alimentos sin restricci&oacute;n y mantenidas en un ciclo en oscuridad/ claridad de 12/12horas, fueron asignadas a 3 grupos de 5 animales <strong></strong>cada uno: </p> <ul> <li> <div align="justify"> G1: ratas macho sometidas a la aplicaci&oacute;n de colutorio contentivo de alcohol (26,9 %) ligado con tabaco masticable. </div> </li> <li> <div align="justify"> G2: ratas sometidas a la aplicaci&oacute;n de tabaco masticable en soluci&oacute;n salina normal. </div> </li> <li> <div align="justify"> G3: animales sometidos a la aplicaci&oacute;n de soluci&oacute;n salina normal. </div> </li> </ul> <strong>Experimento </strong> <p align="justify">Se emple&oacute; un colutorio con 26,9 % de concentraci&oacute;n de alcohol, ligado con un tabaco masticable de Copenhagen Snuff (U.S Tobbaco Co.). Este producto se presenta triturado y h&uacute;medo, y posee una concentraci&oacute;n de nicotina que oscila entre 10,32 y 10,76 mg/g, y un pH de 7,99 a 8,48.<span class="superscript">6</span> El consumo de 2 latas (68,04 g) por semana, es igual a la cantidad de nicotina absorbida en 30 cigarros consumidos por d&iacute;a 22 aproximadamente. </p> <p align="justify">La mezcla de 18 mL de Listerine con 1,8 g de tabaco masticable, 23 as&iacute; como la mezcla de tabaco masticable con soluci&oacute;n salina normal en la misma proporci&oacute;n y volumen, se realiz&oacute; cada 7 d&iacute;as. </p> <p align="justify">Durante 45 d&iacute;as se aplic&oacute; diariamente al grupo de prueba Listerine con tabaco masticable y al grupo control soluci&oacute;n salina normal, tras la analgesia de los animales. Se realizaba la aplicaci&oacute;n a las 8:30 a.m. y luego se le privaba a los animales de agua y comida hasta las 4:00 p.m., cuando nuevamente se les dejaba comer e ingerir l&iacute;quido a voluntad hasta las 8:30 a.m. del d&iacute;a siguiente. </p> <p align="justify"><em>Aplicaci&oacute;n t&oacute;pica: </em></p> <div align="justify"> <ul> <li> G1: 0,5 mL de Listerine con tabaco masticable en la mucosa alveolar vestibular del lado izquierdo del animal. </li> <li> G2: 0,5 mL de tabaco masticable mezclado con soluci&oacute;n salina normal en la mucosa alveolar vestibular del lado izquierdo del animal. </li> <li> G3: 0,5 mL de soluci&oacute;n salina normal en la mucosa alveolar vestibular del lado izquierdo de la rata. </li> </ul> </div> <p align="justify">Las mezclas se agitaban antes de aplicarse con la ayuda de una jeringuilla de insulina sin aguja y con la punta hendida. El animal se colocaba en dec&uacute;bito lateral. </p> <p align="justify">Todos los d&iacute;as se realizaba una inspecci&oacute;n visual a los animales en cuanto al aspecto cl&iacute;nico de la mucosa y se recopilaban las observaciones. </p> <p align="justify">Luego de 45 d&iacute;as de experimento, se sacrificaron las ratas y se les extrajo la mucosa oral del surco vestibular. Se fijaron las mucosas extra&iacute;das en formalina al 10 %, amortiguada con fosfato 0,1M durante 24 horas a una temperatura de 4 &deg; C. Transcurrido este tiempo, se procesaron para los an&aacute;lisis histol&oacute;gicos y se colorearon con hematoxillina-eosina. </p> <strong>An&aacute;lisis </strong> <p align="justify">Se realizaron 3 cortes en cada mucosa. Se eligieron 3 &aacute;reas de cada corte en forma secuencial y estandarizada. Se captaron las &aacute;reas con una c&aacute;mara digital (Olympus&reg; (V-PMTVC, Tokio, Jap&oacute;n) acoplada con un microscopio &oacute;ptico (Olympus&reg; AX-70, Tokio,Jap&oacute;n) y se analizaron mediante un <em>software </em> para an&aacute;lisis de im&aacute;genes Image-pro Plus&reg; 4.0 (Cybernetics&reg;, Carlshad, USA) con una amplificaci&oacute;n de 40x. El &aacute;rea completa del epitelio (EP) (sin queratina) y la capa de queratina (CQ) se midieron en cada imagen, se hallaron los valores promedio para cada grupo y se compararon con el an&aacute;lisis de la varianza y la prueba <em>post hoc </em> Tukey, apoy&aacute;ndose en el <em>software </em> SPSS 10.0. </p> <h4 align="left">RESULTADOS </h4> <p align="left"><em>An&aacute;lisis descriptivo: </em></p> <p align="justify">Al final de los 45 d&iacute;as de experimento, no se identificaron alteraciones cl&iacute;nicas en la mucosa oral. En la observaci&oacute;n al microscopio no se hallaron alteraciones en el epitelio. </p> <p align="justify"><em>An&aacute;lisis cuantitativo: </em></p> <p align="justify">La figura y tabla muestran el an&aacute;lisis de las medias derivadas de las mediciones realizadas al EP en cada grupo, lo que demuestra una disminuci&oacute;n significativa (p &lt; 0,05) en el G1 en comparaci&oacute;n con el G3. En el an&aacute;lisis de las medias de CQ se verific&oacute; un reducci&oacute;n significativa (p &lt; 0,01) en el G1 si se compara con el G3. En ambas mediciones no se comprob&oacute; una diferencia significativa entre G3 y G2, ni entre G1 y G2. </p> <p align="center"><a href="hhtp:/img/revistas/est/v43n3/f0103306.jpg"><img src="hhtp:/img/revistas/est/v43n3/f0103306.jpg" width="415" height="176" border="0"></a></p> <p align="center">Figura. Medici&oacute;n del &aacute;rea que comprende el epitelio y la capa de queratina. <br> &#149;&nbsp; Fotomicrograf&iacute;a de la mucosa bucal coloreada con HE, 40X. <br> &#149;&nbsp; El &aacute;rea del epitelio (EP) y la capa de queratina (CQ) se muestran en gris claro y oscuro, respectivamente. </p> <p align="center">Tabla. An&aacute;lisis de la medici&oacute;n del espesor de las capas de queratina y del epitelio sin queratina del GC, G1 y G2 (*p&lt; 0,05, ** p &lt; 0,01) </p> <div align="center"> <table cellspacing="3" cellpadding="0"> <tr> <td colspan="3" valign="top"></td> </tr> <tr> <td width="215" rowspan="2" valign="top"> <p align="center">&nbsp;</p> </td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">Grupos medici&oacute;n </div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">Grupos diferencia </div></td> </tr> <tr> <td width="223" height="18" valign="top"> <div align="center">G1 </div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">G3/G2 </div></td> </tr> <tr> <td width="215" valign="top"> <p align="center">Epitelio </p></td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">G2 </div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">G2/G1 </div></td> </tr> <tr> <td width="215" valign="top"> <p align="center">&nbsp;</p></td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">G3 G</div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">3/G1 </div></td> </tr> <tr> <td width="215" valign="top"> <p align="center">&nbsp;</p></td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">G1 </div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">G3/G2 </div></td> </tr> <tr> <td width="215" valign="top"> <p align="center">Queratina </p></td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">G2 </div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">G2/G1 </div></td> </tr> <tr> <td width="215" valign="top"> <p align="center">&nbsp;</p></td> <td width="223" valign="top"> <div align="center">G3</div></td> <td width="222" valign="top"> <div align="center">G3/G1 </div></td> </tr> </table> </div> <h4 align="left">DISCUSI&Oacute;N </h4> <p align="justify">En este estudio, el examen cl&iacute;nico de la mucosa bucal no muestra alteraci&oacute;n alguna al final de los 45 d&iacute;as de aplicaci&oacute;n t&oacute;pica, a diferencia de <em>Berstein</em>,<span class="superscript">2,3</span> que notific&oacute; la aparici&oacute;n de la lesi&oacute;n a los 22 d&iacute;as de la aplicaci&oacute;n t&oacute;pica del Listerine en las ratas. <em>Summerlin </em> y colaboradores,<span class="superscript">23</span> no observaron ninguna alteraci&oacute;n en la mucosa tras aplicar alcohol ligado con tabaco en Hamsters durante 26 d&iacute;as. Esta discordancia puede deberse a las distintas metodolog&iacute;as empleadas por los investigadores, porque <em>Berstein </em> utiliz&oacute; la aplicaci&oacute;n t&oacute;pica con ray&oacute;n en la cr&iacute;a durante 45 minutos, mientras <em>Summerlin </em> realiz&oacute; la aplicaci&oacute;n con una jeringuilla. En el presente trabajo, empleamos el m&eacute;todo descrito por <em>Summerlin</em><span class="superscript">25</span> y los resultados fueron similares. </p> <p align="justify">Los an&aacute;lisis morfol&oacute;gicos de las muestras del G1, al compararlo con el G3, tuvieron un espesor menor de la CQ y del EP, a diferencia de los resultados de <em>Summerlin </em> y colaboradores.<span class="superscript">25</span> Cuando se compararon el G3 y el G2, no hubo diferencia significativa, lo que demuestra que el tabaco masticable cuando se administra de forma separada y por corto tiempo, presenta una peque&ntilde;a potencialidad toxicol&oacute;gica para la mucosa bucal. Cuando los resultados entre G1 y G2 con GC se compararon, pudo observarse el efecto sobresaliente de la combinaci&oacute;n colutorio-tabaco sobre la membrana de la mucosa bucal, a&uacute;n cuando la aplicaci&oacute;n fue por poco tiempo y con una concentraci&oacute;n de alcohol encontrada en las marcas comerciales de colutorios. Aunque no se observ&oacute; ninguna alteraci&oacute;n cl&iacute;nica, fue posible identificar un significativo decrecimiento de la capa del espesor de la capa de queratina y del epitelio, algo que no sucede en el grupo solo expuesto al tabaco. Los resultados mostraron que el G3 y el G2 no presentaron diferencias significativas, a diferencia del G3 y el G1, lo que sugiere que el per&iacute;odo experimental no fue suficiente como para estimular las alteraciones significativas en el G2, si bien no puede decirse que no hubo influencias en el metabolismo de las c&eacute;lulas. </p> <p align="justify"><em>Howie </em> y colaboradores,<span class="superscript">18</span> en su trabajo con humanos, observaron que la mucosa de la superficie ventral de la lengua no expuesta a la concentraci&oacute;n de etanol al 15 % por una hora, presentaba una p&eacute;rdida sustancial de c&eacute;lulas de la capa superficial, lo que resultaba en un epitelio m&aacute;s fino. Adem&aacute;s, observaron un aumento significativo en la permeabilidad de esta membrana mucosa. La raz&oacute;n de este hallazgo ser&iacute;a probablemente que el alcohol provocar&iacute;a una ruptura de la distribuci&oacute;n normal de la bicapa de l&iacute;pidos, facilitando la penetraci&oacute;n de las sustancias nocivas hacia el interior del epitelio. Seg&uacute;n los autores, el alcohol ser&iacute;a un disolvente de las bicapas de l&iacute;pidos, pero actuar&iacute;a en la restructuraci&oacute;n de las mol&eacute;culas l&iacute;pidas al abrir v&iacute;as alternativas hacia la capa basal.<span class="superscript">1,17,21</span> Sin embargo, el mecanismo implicado en el proceso del da&ntilde;o tisular todav&iacute;a no est&aacute; esclarecido. </p> <p align="justify">Una posible explicaci&oacute;n de los resultados encontrados en este estudio, ser&iacute;a el hecho de que la concentraci&oacute;n de alcohol del colutorio aumentar&iacute;a la penetraci&oacute;n de los componentes del tabaco hacia el interior de las c&eacute;lulas epiteliales, como observaron <em>Du </em> y colaboradores,<span class="superscript">7</span> en su estudio con diferentes concentraciones de alcohol y de nitrosaminas. Se cree que los componentes nocivos presentes en el tabaco podr&iacute;an causar alteraciones en el ciclo celular, modificando el mecanismo de la proliferaci&oacute;n celular y comprometiendo la diferenciaci&oacute;n celular.<span class="superscript">9,24,25</span> Esto justificar&iacute;a la disminuci&oacute;n del epitelio y de la capa de queratina porque la queratinizaci&oacute;n es el grado m&aacute;ximo de diferenciaci&oacute;n celular. <em>Maier </em> y colaboradores<span class="superscript">26</span> observaron los efectos t&oacute;xicos del etanol y/o de su metabolito acetaldeh&iacute;do en la mucosa bucal de las ratas. En su trabajo demostraron que en las ratas que consumen etanol, el tama&ntilde;o de los n&uacute;cleos de las c&eacute;lulas basales de la mucosa bucal proveniente del suelo de la boca, el borde y la base de la lengua, se agrandaron significativamente, y que el espesor promedio epitelial de la mucosa del suelo de la boca se redujo de manera sustancial. Estos hallazgos indican que el consumo cr&oacute;nico de etanol provoca una atrofia asociada con la hiperregeneraci&oacute;n. </p> <p align="justify">Este trabajo sugiere que los colutorios comerciales con altas concentraciones de alcohol pueden tener efectos similares a los de las bebidas alcoh&oacute;licas cuando se asocia con el consumo de tabaco, y su uso de forma reiterada por los fumadores activos tiene que observarse con cuidado, porque la asociaci&oacute;n del alcohol y el tabaco, se considera un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones de la mucosa bucal. Es necesario entonces realizar m&aacute;s estudios que empleen los colutorios con tabaco y marquen la hiperregeneraci&oacute;n de las c&eacute;lulas epiteliales para explicar mejor los fen&oacute;menos envueltos en esta asociaci&oacute;n, as&iacute; como su acci&oacute;n sobre el epitelio bucal. </p> <h4 align="left">Agradecimientos </h4> <p align="justify">Agradecemos al Laboratorio de Envejecimiento Celular del Instituto de Investigaciones Biom&eacute;dicas del Hospital Sao Lucas PUC-RS, Brasil, por permitirnos el uso de sus equipos. </p> <h4 align="left">SUMMARY</h4> <div align="justify"><strong>Alterations of the oral mucous membrane caused by the association between tobacco and the mouthwashes with an alcohol concentration of 26.9 %</strong> </div> <p align="justify">The epithelium and the keratin layer of the oral mucous membrane of 15 rats that were subjected to a topical application of cut tobacco and mouthwashes with an alcohol concentration of 26.9 % during 45 days were analyzed. After that period, the oral mucous membranes were removed and a histological analysis was made. It was observed a significant decrease of the thickness of the epithelium and of the keratin layer, which shows that cut tobbaco associated with collutories with a high concentration of alcohol causes the reduction of the thickness of the keratin layer and of the mouth epithelium. </p> <p align="justify"><em>Key words</em>: Oral mucous membrane, tobacco, alcohol. </p> <h4 align="justify">REFERENCIAS BIBLIOGR&Aacute;FICAS</h4> <div align="justify"> <!-- ref --><p> 1. Axford SE,Ogden GR, Stewart AM, Saleh HA, Ross PE, Hopwood D. Fluid Phase endocytosis within buccal mucosal cells of alcohol misusers. Oral Oncol 1999;35:86-92. <!-- ref --><p> 2. Berstein ML, Carlish R, Louisville K. The induction of hyperkeratotic white lesions in hamster cheek pouches with mouthwash. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979;48(6):517-22. <!-- ref --><p> 3. Berstein ML, Louisville K. 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Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil. <br> <span class="superscript"><strong>3</strong></span>Instituto de Investigaciones Biom&eacute;dicas. Pontificia Universidad Cat&oacute;lica de Rio Grande do Sul, Brasil. <br> <span class="superscript"><strong>4</strong></span>Departamento de Cirug&iacute;a y Ortopedia, Escuela de Estomatolog&iacute;a. Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil.</a><a name="autor"></a> </p>