<p>Hospital Provincial Clinicoquir&uacute;rgico Docente &quot;Manuel Ascunce Domenech&quot;, Camag&uuml;ey <br> </p><h2>Citolog&iacute;a aspirativa con aguja fina en el diagn&oacute;stico de lesiones de tejidos blandos bucales <br> </h2> <p><a href="#cargo">Dr. Oscar Garc&iacute;a-Roco P&eacute;rez,<span class="superscript">1</span> Dr. Miguel Arredondo L&oacute;pez,<span class="superscript">2</span> Dr. Valent&iacute;n Mart&iacute;nez Bello<span class="superscript">1</span> y Dra. Ana C. P&eacute;rez Sariol<span class="superscript">3</span></a><a name="autor"></a> <br> </p><h4>Resumen <br> </h4> <p>El uso de la citolog&iacute;a aspirativa con aguja fina (CAAF) en el diagn&oacute;stico de muchas lesiones en diferentes partes del organismo est&aacute; ampliamente extendido, mientras que en lesiones bucales se ha empleado solo muy recientemente. El presente estudio investiga el valor diagn&oacute;stico de la CAAF en lesiones bucales s&oacute;lidas de 71 pacientes (47 masculinos y 24 femeninos) con un rango de edades de 17 a 70 a&ntilde;os y se compara con la histolog&iacute;a. Las muestras citol&oacute;gicas se evaluaron mediante de la presencia de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas y la aplicaci&oacute;n de pruebas estad&iacute;sticas de confiabilidad. Se obtuvieron c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en el 73,2 % de las muestras que se dividieron en 2 grandes grupos de lesiones: fibrosas (LF) y no fibrosas (LNF). Entre las LF el diagn&oacute;stico fue posible en 15 casos (48,3 %), mientras que en 37 de 40 LNF (94,8 %) se obtuvieron c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas. Los resultados de las pruebas de confiabilidad difirieron significativamente de acuerdo con el tipo de lesi&oacute;n, mostrando mayor eficiencia (94,8 %) en LNF. Se concluye que la CAAF no tuvo valor diagn&oacute;stico en lesiones fibrosas, mientras que en lesiones con estroma blando, rico en vasos o c&eacute;lulas inflamatorias y en tumores malignos, la CAAF fue muy exitosa, con diagn&oacute;sticos correctos.</p> <p><i>DeCS: </i>BIOPSIA CON AGUJA/m&eacute;todos; GRANULOMA DE CELULAS/diagn&oacute;stico. <br> </p> <p>Un diagn&oacute;stico correcto y oportuno es una condici&oacute;n importante para el tratamiento efectivo de cualquier enfermedad.<span class="superscript">1</span> <br> </p> <p>A pesar de los avances recientes e indiscutibles en marcadores tumorales y otras t&eacute;cnicas diagn&oacute;sticas, en la pr&aacute;ctica el diagn&oacute;stico contin&uacute;a siendo morfol&oacute;gico.<span class="superscript">1,2</span></p> <p>La citolog&iacute;a aspirativa con aguja fina (CAAF) es una t&eacute;cnica utilizada para detectar los l&iacute;mites tumorales, residuales, confirmar malignidad en formaciones sospechosas y para distinguir lesiones benignas y malignas. Se ha empleado tambi&eacute;n para identificar met&aacute;stasis de lesiones malignas y diagnosticar m&uacute;ltiples tumores.<span class="superscript">3,4</span> Una punci&oacute;n aspiraci&oacute;n puede ser un buen punto de partida en el protocolo general de diagn&oacute;stico e indicar inmediatamente el pr&oacute;ximo paso a seguir en el diagn&oacute;stico y/o tratamiento.<span class="superscript">2,5,6 </span>Se ha empleado rutinariamente para el diagn&oacute;stico de masas superficiales y profundas en varias &aacute;reas del cuerpo. En contraste, no se ha utilizado frecuentemente en lesiones bucales.<span class="superscript">3,7</span></p> <p>La t&eacute;cnica de la CAAF es r&aacute;pida y sencilla, no dolorosa por el fino calibre de la aguja y aunque se ha reportado que una de sus complicaciones es la hemorragia, esta es rara y puede ser f&aacute;cilmente controlada por compresi&oacute;n.<span class="superscript">2,3</span></p> <p>El presente trabajo tiene como objetivo evaluar mediante pruebas estad&iacute;sticas, el desempe&ntilde;o de la CAAF como procedimiento diagn&oacute;stico en lesiones de tejidos blandos bucales.</p><h4>M&eacute;todos</h4> <p>Se realiz&oacute; un estudio observacional anal&iacute;tico en el servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial del Hospital Clinicoquir&uacute;rgico Docente &quot;Manuel Ascunce Domenech&quot; de Camag&uuml;ey, en el per&iacute;odo de septiembre 2001 a junio 2002. Se realiz&oacute; examen bucal a 237 pacientes remitidos por la atenci&oacute;n primaria de salud. Previo consentimiento informado, se seleccionaron 71 de ellos por presentar lesiones visibles de tejidos blandos; se excluyeron los procesos inflamatorios agudos. Todas fueron sometidas a examen citol&oacute;gico y biopsia. Dadas las caracter&iacute;sticas del estudio, constituyeron a la vez la muestra y el control, en dependencia del proceder aplicado. La t&eacute;cnica citol&oacute;gica empleada y los criterios diagn&oacute;sticos fueron los tradicionales.<span class="superscript">2,7</span> La efectividad de los m&eacute;todos diagn&oacute;sticos analizados se comprueba por el sistema estad&iacute;stico de Galen y Gambino,<span class="superscript">8</span> con pruebas de confiabilidad (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, eficiencia global de la prueba y otras).</p> <p>Los datos se recolectaron mediante una encuesta creada al efecto con criterios computadorizables. Los resultados se expresaron en n&uacute;meros absolutos y porcentajes, expuestos en tablas estad&iacute;sticas que permitieron su an&aacute;lisis y discusi&oacute;n con mayor nivel de generalizaci&oacute;n.</p><h4>Resultados</h4> <p>La lesi&oacute;n predominante fue el granuloma de c&eacute;lulas gigantes, encontrado en 19 pacientes. De estos, solo en un caso no se obtuvo un n&uacute;mero suficiente de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en la citolog&iacute;a. En las preparaciones se observaron c&eacute;lulas mesenquimales y gigantes de tipo osteocl&aacute;stico; 16 pacientes fueron diagnosticados con hiperplasia inflamatoria fibrosa, no se encontraron c&eacute;lulas suficientes en 8, en el resto se apreciaron c&eacute;lulas fusiformes. En 7 de los 12 enfermos con fibroma, la CAAF no demostr&oacute; valor diagn&oacute;stico.</p> <p>De los 9 pacientes con hemangioma, en 8 casos se encontraron suficientes c&eacute;lulas endoteliales ovales o fusiformes. En los 5 con carcinoma epidermoide se logr&oacute; un acertado diagn&oacute;stico. Se apreciaron c&eacute;lulas epiteliales at&iacute;picas entre eritrocitos y c&eacute;lulas inflamatorias. De igual manera, se obtuvieron numerosas c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en los pacientes con adenoma pleom&oacute;rfico y adenocarcinoma palatino, linfoma maligno y tejido de granulaci&oacute;n, no as&iacute; en el fibrosarcoma. En resumen, en el 73,2 % de los casos se obtuvo un adecuado n&uacute;mero de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en la citolog&iacute;a (tabla 1).</p> <p align="center">Tabla 1. Distribuci&oacute;n de pacientes de acuerdo con su diagn&oacute;stico histopatol&oacute;gico y la presencia de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en el material citol&oacute;gico</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Diagn&oacute;stico histopatol&oacute;gico </td><td> <div align="center">No. de casos</div></td><td> <div align="center">Pacientes con adecuado n&uacute;mero de celulas diagn&oacute;sticas en citolog&iacute;a </div></td><td> <div align="center">Pacientes con inadecuado n&uacute;mero de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en citolog&iacute;a</div></td></tr> <tr> <td>Granuloma de c&eacute;lulas gigantes </td><td> <div align="center">19 </div></td><td> <div align="center">18</div></td><td> <div align="center">1</div></td></tr> <tr> <td>Hiperplasia inflamatoria fibrosa </td><td> <div align="center">15</div></td><td> <div align="center">7</div></td><td> <div align="center">8</div></td></tr> <tr> <td>Fibroma</td><td> <div align="center">12 </div></td><td> <div align="center">5</div></td><td> <div align="center">7</div></td></tr> <tr> <td>Hemangioma</td><td> <div align="center">9 </div></td><td> <div align="center">8</div></td><td> <div align="center">1</div></td></tr> <tr> <td>Carcinoma epidermoide </td><td> <div align="center">5 </div></td><td> <div align="center">5</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Adenoma pleom&oacute;rfico palatino</td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">2</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Granuloma pi&oacute;geno</td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">1</div></td></tr> <tr> <td>Adenocarcinoma palatino</td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Linfoma maligno </td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Fibrosarcoma</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">-</div></td><td> <div align="center">1</div></td></tr> <tr> <td>Fibromixoma ondotog&eacute;nico </td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Tejido de granulaci&oacute;n a cuerpo extra&ntilde;o </td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Inflamaci&oacute;n cr&oacute;nica </td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Total </td><td> <div align="center">71</div></td><td> <div align="center">52 </div></td><td> <div align="center">19</div></td></tr> <tr> <td>% </td><td> <div align="center">100,0 </div></td><td> <div align="center">73,2</div></td><td> <div align="center">26,8</div></td></tr> </table> <p align="center"> Fuente: encuestas. <br> P = 5,462 E-06.</p> <p align="left">Las lesiones se agruparon en fibrosas (LF) y no fibrosas (LNF); se apreciaron diferencias significativas entre los grupos; mientras que el 94,8 % de las LNF pudo ser diagnosticado, en el caso de las LF, fue posible solo en el 48,3 % (tabla 2).</p> <p align="center">Tabla 2. Evaluaci&oacute;n de las lesiones fibrosas y no fibrosas seg&uacute;n la presencia de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas en las citolog&iacute;as</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td> <div align="center">N&uacute;mero de c&eacute;lulas diagn&oacute;sticas <br> en las citolog&iacute;as</div></td><td> <div align="center">Lesiones fibrosas (%)</div></td><td> <div align="center">Lesiones no fibrosas (%)</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">Adecuado </div></td><td> <div align="center">15 (48,3)</div></td><td> <div align="center">37 (94,8)</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">Inadecuado</div></td><td> <div align="center">16 (51,7) </div></td><td> <div align="center">3 (5,2)</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">Total (%)</div></td><td> <div align="center">31 (100,0) </div></td><td> <div align="center">40 (100,0)</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: encuestas. <br> P = 3,018 E-04.</p> <p>La efectividad del m&eacute;todo diagn&oacute;stico analizado se comprob&oacute;, en ambos grupos de lesiones, por el sistema estad&iacute;stico de Galen y Gambino (tabla 3) con pruebas de confiabilidad. Hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sensibilidad (100,0 % en LNF/0 % LF), especificidad (90,9 % en LNF/50,0 % LF), valor predictivo positivo (100,0 % en LNF/0 % LF) y negativo (100,0 % en LNF/93,7 % LF) y eficiencia de la prueba (94,8 % en LNF/48,3 % LF).</p> <p align="center">Tabla 3. Efectividad del CAAF como procedimiento diagn&oacute;stico seg&uacute;n <i>Galen </i>y <i>Gambino</i></p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td height="19" width="49%"> <div align="center">Indicadores </div></td><td height="19" width="18%"> <div align="center">LNF </div></td><td height="19" width="17%"> <div align="center">LF </div></td><td height="19" width="16%"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td height="19" width="49%"> <p>C. positivos diagnosticados </p></td><td height="19" width="18%"> <div align="center">7</div></td><td height="19" width="17%"> <div align="center">0</div></td><td height="19" width="16%"> <div align="center">7</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>C. negativos diagnosticados </p></td><td width="18%"> <div align="center">30 </div></td><td width="17%"> <div align="center">15</div></td><td width="16%"> <div align="center">45</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>C. positivos no diagnosticados</p></td><td width="18%"> <div align="center">0</div></td><td width="17%"> <div align="center">1</div></td><td width="16%"> <div align="center">1</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>C. negativos no diagnosticados</p></td><td width="18%"> <div align="center">3 </div></td><td width="17%"> <div align="center">15</div></td><td width="16%"> <div align="center">18</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Valores en porcentajes </p></td><td width="18%"> <div align="center">%</div></td><td width="17%"> <div align="center">%</div></td><td width="16%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Sensibilidad</p></td><td width="18%"> <div align="center">100,0 </div></td><td width="17%"> <div align="center">0 </div></td><td width="16%"> <div align="center">87,5</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Especificidad </p></td><td width="18%"> <div align="center">90,9 </div></td><td width="17%"> <div align="center">50,0 </div></td><td width="16%"> <div align="center">71,4</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Predictivo positivo </p></td><td width="18%"> <div align="center">100,0 </div></td><td width="17%"> <div align="center">0 </div></td><td width="16%"> <div align="center">100,0</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Predictivo negativo </p></td><td width="18%"> <div align="center">100,0 </div></td><td width="17%"> <div align="center">93,7 </div></td><td width="16%"> <div align="center">97,8</div></td></tr> <tr> <td width="49%"> <p>Eficiencia</p></td><td width="18%"> <div align="center">94,8 </div></td><td width="17%"> <div align="center">48,3 </div></td><td width="16%"> <div align="center">73,2</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: encuestas. <br> LNF: lesiones no fibrosas; LF: lesiones fibrosas; total: sumatoria de lesiones. <br> </p><h4>Discusi&oacute;n</h4> <p>En la evaluaci&oacute;n diagn&oacute;stica de lesiones tumorales y no tumorales el papel de la CAAF ha incrementado su importancia. Esta es segura, r&aacute;pida, exacta, poco costosa y aceptada por los pacientes.<span class="superscript">2-7,9</span></p> <p>Nuestra experiencia y la de autores consultados indic&oacute; que la CAAF fue eficiente en el diagn&oacute;stico de lesiones de cabeza y cuello, con un alto grado de exactitud. Numerosos son los estudios que se han realizado para determinar su precisi&oacute;n diagn&oacute;stica. Los valores de los par&aacute;metros son tan variados como los estudios, se puede se&ntilde;alar que tienen una precisi&oacute;n global que oscila entre el 90 y 98 %, su sensibilidad del 84 al 95,7 % y la especificidad entre el 95-100 %.<span class="superscript">2,6,7,10</span></p> <p>En estudios llevados a cabo en lesiones qu&iacute;sticas de la regi&oacute;n, no se encontraron diferencias en el comportamiento del m&eacute;todo. <i>Stocker</i> y otros, no obstante, en su estudio de lesiones musculoesqueletales, reportaron un &eacute;xito de la CAAF del 97 % en lesiones tumorales, pero del 84 % en casos no tumorales.<span class="superscript">11</span></p> <p>En nuestro estudio se pudo obtener mucho m&aacute;s material diagn&oacute;stico en lesiones vasculares o inflamatorias con estructura blanda y lesiones malignas, ya que la retenci&oacute;n celular no es tan firme como en las lesiones fibrosas, con un estroma s&oacute;lido y ricas en tejido conectivo. Las lesiones oncol&oacute;gicas son escasas debido a su frecuencia y a las caracter&iacute;sticas de la instituci&oacute;n, por ello los resultados en estas no son muy ilustrativos en las LF, pero en sentido general, se evidencia la limitada capacidad diagn&oacute;stica de la CAAF en este tipo de lesiones.<span class="superscript">7,9</span></p> <p>La variabilidad que se observa en la citolog&iacute;a es atribuida en parte a la dificultad para diferenciar, en ocasiones, entre una entidad maligna o benigna. A veces, la marcada atipia en el epitelio reactivo no neopl&aacute;sico pudiera dar como resultado un falso positivo, as&iacute; como la aspiraci&oacute;n de material de neoplasias qu&iacute;sticas y bien diferenciadas pueden dar un falso negativo.<span class="superscript">4,9</span></p> <p>Para la gran mayor&iacute;a de los investigadores, el punto cr&iacute;tico de la citolog&iacute;a radica en la propia ubicaci&oacute;n de la aguja, la cantidad de material obtenido, la forma de extenderlo, fijarlo e interpretarlo; es decir, depende de la experiencia y habilidad del profesional que realiza el proceder. Tambi&eacute;n los conocimientos pr&aacute;cticos influyen de manera decisiva en la efectividad del diagn&oacute;stico.<span class="superscript">2,9-14</span></p> <p>Podemos concluir que se ha demostrado que aunque la CAAF no tuvo buenos resultados en lesiones ricas en tejido conectivo, cuando se emple&oacute; en lesiones vasculares o inflamatorias con estructura blanda y lesiones malignas, fue considerablemente m&aacute;s exitosa y capaz de diagn&oacute;sticos exactos y definitivos. Por lo tanto, puede ser empleada en lesiones cl&iacute;nicamente malignas, donde la biopsia excisional no sea conveniente para el tratamiento posteriormente y la incisional sea problem&aacute;tica, as&iacute; como complementario en pesquisajes.</p><h4>Summary </h4> <p>The use of fine needle aspiration biopsy cytology (FNABC) in the diagnosis of many lesions in different parts of the organism is widely spread; however, it has only been used in buccal lesiosn recently. The present study deals with the diagnostic value of FNABC in solid buccal lesions of 71 patients (47 males and 24 females) with an age range 17 -70, and it is compared with the histology. The cytological samples were evaluated by the presence of diagnostic cells and the application of reliability statistical tests. Diagnostic cells were obtained in 73.2 % of the samples that were divided into 2 large groups of lesions: fibrous (FL) and non-fibrous (NFL). Among the FL, the diagnosis was possible in 15 cases (48,3 %), whereas in37 of 40 NFL (94.8 %) diagnostic cells were obtained. The results of the reliability tests were significantly different according to the type of lesion, showing higher efficiency in the NFL (94.8 %). It was concluded that the FNABC had no diagnostic values in fibrous lesions, whereas in lesions with soft stroma and cells .rich in vessels or inflammatory cells and malignant tumors, the FNABC was very successful on helping to make correct diagnoses.</p> <p> <br> <i>Subject headings: </i>BIOPSY, NEEDLE/methods; GRANULOMA, GIANT CELL/diagnosis. <br> <br> </p><h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4><ol> <!-- ref --><li> Garc&iacute;a Roco O, Arredondo M, &Aacute;lvarez MC. La citolog&iacute;a exfoliativa en el diagn&oacute;stico precoz de lesiones oncol&oacute;gicas bucales. Rev Cubana Estomatol 2002 (en prensa). <br> </li> <!-- ref --><li> De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. 5 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 92-113, 228-37, 574-622. <br> </li> <!-- ref --><li> Platt JC, Rodgers SF, Davidson D, Nelson CL. Fine needle aspiration biopsy in oral and maxillofacial surgery. 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Instructor de la Facultad de Medicina del ISCM-C.</a><a name="cargo"></a> <br> </p>