Paciente femenina de 26 años de edad, sin referir antecedentes patológicos personales, piel blanca. Acude a consulta por “dientes hacia adelante”. Refiere tratamiento previo de ortodoncia con técnica removible y fija, sin sentirse satisfecha por los resultados alcanzados.

Al examen funcional se detectó respiración bucal sin obstrucciones que impidieran la respiración nasal, interposición lingual a la deglución, guías caninas e incisiva disfuncionales y masticación afectada en su fase de incisión.

El examen extrabucal reveló un perfil convexo, tercio inferior aumentado, incompetencia labial, exposición excesiva del incisivo superior al reposo (5 mm). La longitud del labio superior fue de 27 mm y se evidenció una sonrisa gingival anterior y posterior.

En el examen intrabucal se observó una arcada superior ojival con apiñamiento anterior y vestíbulo versión de incisivos superiores, bóveda palatina profunda; ausencia de 18 y 28. La longitud de la corona clínica de ambos incisivos centrales fue de 10,5 mm. La arcada inferior era cuadrada con leve apiñamiento anterior, linguo versión del 35 con pérdida parcial del espacio, ausencia del 46 con 47 ocupando su lugar y en mesoversión; ausencia del 38 y curva se Spee acentuada. Se observó además relación canina de distoclusión bilateral (derecha 1 ¼, e izquierda – de unidad) igual que la molar izquierda (– de unidad), resalte de 11 mm, mordida borde a borde de 14 con 44, y mordida abierta anterior (de 12 a 22) de 5 mm a nivel del 11.

En el análisis de los modelos de estudio se encontró proporción del índice de Bolton (total: 90,82 %; anterior 77,62 %) y discrepancia hueso diente negativa superior (-1,9 mm) e inferior (-3,8 mm) según el método de Moyers-Jenkis.⁷ Las dimensiones transversales de la arcada superior se encontraron disminuidas respecto a las mediciones de Mayoral (4-4: 31 mm, 5-5: 34 mm, 66: 41 mm). Se presentó deficiencia transversal de la arcada superior respecto a la inferior a nivel de 16 a 26 (5,8 mm) y de 14 a 24 (4,5 mm) según el índice de Pont.⁸

El estudio cefalométrico lateral de cráneo (Burstone y Legan)⁷⁾ mostró:

• -Base craneal anterior disminuida (Ptm-N // HV = 34,3 mm).

• -Convexidad esquelética aumentada (ángulo entre N-A y A-Pg = 12,5º).

• -Posición adelantada del maxilar (N-A // HV = 15,1 mm) y la mandíbula (N-B // HV = 10 mm; N-Pg // HV = 16,2 mm).

• -Posición distal del punto B respecto al A en el plano oclusal funcional (Witts = 10,8 mm).

• -Rotación en sentido antihorario del maxilar, por incremento de la altura maxilar posterior (N-ENP = 66,3 mm).

• -Incremento de la altura del tercio inferior (82,2 mm).

• -Todas las alturas dentarias se encontraron incrementadas: maxilar anterior (37,5 mm) y posterior (29,3 mm); mandibular anterior (43,9 mm) y posterior (34,4 mm).

• -Mentón prominente (B-Pg // PM = 11,1 mm).

• -Convexidad del perfil cutáneo aumentada (ángulo entre Gl-Sn y Sn-Pgc = 20º).

• -Ángulo nasolabial obtuso (ángulo Cl-Sn-Ls = 110,4º).

• -Incremento del ⅓ inferior respecto al medio en 8,6 mm (Gl-Sn ꓕ HV = 74 mm; Gl-Mec = 82,6 mm).

El examen físico y los medios auxiliares de diagnóstico (fig. 1 A) permitieron clasificar morfológicamente la deformidad dentofacial como exceso vertical total y deficiencia transversal del maxilar, que produce mordida abierta anterior de origen esquelético.

Para satisfacer el motivo de consulta de la paciente y solucionar los aspectos negativos identificados, se establece un plan de tratamiento escalonado y multidisciplinario.

1ra etapa:

-Ejercicios calisténicos suaves y progresivos para el control de la respiración bucal: Se indicó sujetar un depresor lingual entre los labios por 60 minutos durante los ejercicios divididos en tres sesiones. Logrado el primer reto, se orientó mantener el depresor tanto tiempo como fuese posible durante la realización de las rutinas del hogar.

-Ortodoncia en arcada inferior:

• Instalación de placa Hawley superior pasiva con levantes posteriores lisos: El dispositivo favoreció el control vertical del anclaje y permitió eliminar las molestias y resistencia de la oclusión durante la alineación y nivelación de la arcada inferior.

• Cementado de técnica fija inferior: Para el alineado y nivelación de la arcada inferior se empleó técnica Synergy® slot 0,22 mm. El rango de arcos utilizados fue de redondo de níquel titanio 0,015” hasta rectangular de acero 0,019” x 0,025”.

2da etapa:

• -EMQA: Concluido el tratamiento de la arcada inferior, se planificó expansión superior de 7 mm (6 mm deseados y 1 mm de sobretratamiento) a nivel de primeros premolares. Se cementó disyuntor de McNamara con cobertura acrílica a nivel de molares y premolares y tornillo Hyrax. Una vez concluida la fase preoperatoria (fig. 2), se procedió a la cirugía bajo anestesia general nasotraqueal. Se realizó osteotomía Le Fort I sin desinserción de los procesos pterigoideos, se activó el tornillo Hyrax y se realizó la disyunción de la línea media palatina, hasta visualizar un diastema interincisivo de 3 mm, se desactivó el tornillo Hyrax, se realizó hemostasia y sutura.

• Tras 72 horas del posoperatorio, se procedió a la activación del tornillo cada 12 horas (¼ de milímetro por activación). Alcanzada la dimensión deseada, se mantuvo el disyuntor en boca por cuatro meses a modo de contención.

• -Ortodoncia en arcada superior: Se instaló en 16 y 36 barra palatina con extensiones mesiales bilaterales hasta primeros premolares (alambre de acero 0,38“) en la misma consulta en que se retiró el disyuntor. Se esperaron 7 días para la recuperación periodontal y se inició tratamiento con técnica fija y arco 0,015 de níquel titanio. Alcanzada la fase de arcos rectangulares de acero (0,019” x 0,025”), se retira la barra palatina y se procede a la reevaluación del caso.

El análisis de los modelos de estudio permitió observar la existencia de oclusión de solución estable en relación de neutro molar y canina bilateral. Se realizó planificación prequirúrgica bidimensional de ascenso maxilar. Tras su aprobación en consulta multidisciplinaria, se decidió pasar a la siguiente y última etapa del tratamiento.

3ra etapa: Corrección quirúrgica sagital-vertical y ortodoncia posquirúrgica.

• -Cirugía de modelos: Se realizó el traslado con arco facial y se relacionó la mandíbula al maxilar por medio de una cera de mordida en relación céntrica. El montaje y cirugía de los modelos se hizo en un articulador semiajustable (Dentatus). Para la exactitud y orientación de las mediciones, se empleó una plataforma de Erickson con pie de rey.

• Se realizó la cirugía de laboratorio en el modelo maxilar reproduciendo el movimiento planificado y se fijó al zócalo con cera útil en su nueva posición. Se calculó la magnitud de los cambios en los tres ejes del espacio, utilizando las líneas de referencia y las mediciones iniciales.

• -Cirugía ortognática y posoperatorio: Con un preoperatorio conforme al proceder quirúrgico planificado, se efectuó osteotomía Le Fort I de ascenso maxilar (anterior 4 mm y posterior 3 mm) bajo anestesia general nasotraqueal. Logrado el movimiento y comprobado por la placa oclusal la posición del maxilar, se realizó fijación semirrígida alámbrica del maxilar y suspensión infraorbitaria para estabilidad de este, se concluyó con fijación intermaxilar elástica, el procedimiento quirúrgico se desarrolló sin complicaciones.

• La paciente fue egresada a las 48 horas del posoperatorio, con medidas higiénicas y dietéticas, a los 7 días se comprobó la estabilidad oclusal y se retiraron las suturas. A los 21 días se interrumpió la fijación intermaxilar, se retiró la placa oclusal y las suspensiones infraorbitarias, se indicó fisioterapia de la musculatura facial con movimientos de apertura y cierre bucal por 30 minutos, se colocó nuevamente la fijación intermaxilar elástica que se retiró definitivamente en consulta de seguimiento a los 45 días. Con estabilidad en la oclusión se decidió comenzar con la ortodoncia posquirúrgica.

• -Ortodoncia posquirúrgica: Encaminada al control y asentamiento de la oclusión. Se colocó contención removible con placas Hawley superior e inferior (fig. 3).