Instalación inmediata de prótesis provisionales en la reapertura de implantes

Alejandro Munõz Chávez; Francisco de Assis Mollo Junior; Cássia Belloto Corrêa; Oscar Fernando Munõz Chávez

Instalación inmediata de prótesis provisionales en la reapertura de implantesImmediate instalation of provisional protheses in implant reopening

About the authors:

Munõz Chávez, Alejandro ^A01
Mollo Junior, Francisco de Assis ^A01
Belloto Corrêa, Cássia ^A01
Munõz Chávez, Oscar Fernando ^A01

^A01

Abstract:

El estudio de las técnicas para alcamzar una estética en el seguimiento anterior cuando se utilizan implantes osteointegrados es de gran importancia. Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo de comparar la eficiencia y conveniencia de la instalación de prótesis provisionales inmediatamente en la reapertura de los implantes osteointegrados en relación con el tiempo establecido (uso de cicatrizadores estandarizados y cicatrizadores con perfil de emergencia arbitrado). La prótesis provisional inmediata en la fase de reapertura propicia la restauración del contorno de la encía más rápidamente cuando se compara con el uso de cicatrizadores sin necesidad de fases intermediarias.

The study of techniques to reach aesthetics in the anterior region when using osseointegrated implants is of great importance. A literature review was made to compare effivciency and suitability of immediate provisionalization in re-opening of osseointegrated implants with respect to the set time (use of standardized cicatrizants and emergency profile cicatrizants). Immediate provisional denture in the phase of re-opening makes the restoration of the gingival contourn quicker when compared to the use of cicatrizants without intermediate phases required.

Keywords:

- prótesis provisionales;
- estética anterior;
- perfil de emergencia.;
- provisional denture;
- anterior aestherics;
- emergency profile.

Universidad Estadual Paulista, UNESP, Brasil Facultad de Odontología de Araraquara <h2 align="justify">Instalación inmediata de prótesis provisionales en la reapertura de implantes </h2> <a href="#autor">Dr. Alejandro Munõz Chávez,1 Dr. Francisco de Assis Mollo Junior,2 Dr.Cássia Belloto Corrêa3 y Dr. Oscar Fernando Munõz Chávez4</a><a name="cargo"></a> <h4 align="justify">RESUMEN </h4> El estudio de las técnicas para alcamzar una estética en el seguimiento anterior cuando se utilizan implantes osteointegrados es de gran importancia. Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo de comparar la eficiencia y conveniencia de la instalación de prótesis provisionales inmediatamente en la reapertura de los implantes osteointegrados en relación con el tiempo establecido (uso de cicatrizadores estandarizados y cicatrizadores con perfil de emergencia arbitrado). La prótesis provisional inmediata en la fase de reapertura propicia la restauración del contorno de la encía más rápidamente cuando se compara con el uso de cicatrizadores sin necesidad de fases intermediarias. Palabras clave: prótesis provisionales, estética anterior, perfil de emergencia. Para se obtener un resultado estético satisfactorio en prótesis sobre implante en la región anterior, es importante el correcto posicionamiento de los implantes en todos los sentidos. La relación con los dientes vecinos (vestíbulo-lingual, meso-distal y ápico-coronal), así como la relación con el hueso basal y tejido blandos en la área que se va rehabilitar, definirán la situación protética final. Es necesaria una visión tridimensional evaluando la existencia o no de defectos en tejidos duros o blandos. Existen diferentes formas de obtener una estética satisfactoria en el seguimiento anterior cuando trabajamos con implantes osteointegrados: <ul> <li>Utilizando cicatrizadores cilíndricos estandardizados.</li> <li>Utilizando cicatrizadores con perfil de emergencia arbitrado para un determinado diente. </li> <li>Mediante procedimientos quirúrgicos. </li> <li>Confeccionando prótesis provisionales que se instalarán inmediatamente en el acto de la reapertura. </li> </ul> </div> Este trabajo pretende comparar la eficiencia y conveniencia de la instalación de prótesis provisionales inmediatamente en la reapertura de los implantes osteointegrados (uso de cicatrizadores estandarizados y cicatrizadores con perfil de emergencia arbitrado). <h4 align="justify">REVISIÓN DE LITERATURA </h4> En 1995, Neale y Winston propusieron una técnica que combinaba la manipulación de tejidos blandos con el uso de prótesis provisionales para conformar un mejor perfil de emergencia. En esta técnica, se realizaba un moldeado preliminar en la fase de cicatrización tradicional con cicatrizadores estandardizados, sobre el cual se confeccionaban las prótesis provisionales con el perfil de emergencia ideal.1 En el momento de la instalación de estas prótesis, como había una compresión en la encía, se realizaba una segunda cirugía a la altura de las papilas inter-implantes en el sentido meso-distal, con reposición de la encía marginal y posterior sutura con puntos simples entre los implantes, para que cicatrizara por segunda intención, y proporcionar un mejor contorno gingival y estético. Los autores presentaban como ventaja el hecho de que se obtenían en el laboratorio las prótesis provisionales con mejor terminación final y perfil de emergencia ideal. La desventaja era la necesidad de otra cirugía gingival para acomodar las prótesis. Jansen,2 también en 1995 preconizaba el uso de cicatrizadores de diámetros mayores que favoreciera la conformación de la encía marginal y la obtención de espacio para la futura prótesis provisional, que sería instalada apenas la cicatrización gingival se completara, luego de 6 a 8 semanas despues de la reapertura. Según el autor, el uso de cicatrizadores de largo diámetro propiciaría la formación de una encía ya más apartada de la plataforma del implante, con un espacio que permitiría la instalación de una prótesis provisional sin que hubiese compresión de los tejidos blandos circunvecinos. Askary3 realizó estudios acerca de la estética del seguimiento anterior cuando trabajando con implantes, buscó relacionar las distancias mínimas necesarias, con la finalidad de facilitar la obtención y/o mantenimiento de la estética en esta región. Concluyó que en el sentido ápico-coronal, el implante debe ser colocado de 2 a 3 mm de una línea imaginaria que pasa por la unión cemento-esmalte de los dientes adyacentes; en el sentido meso-distal, la posición del implante debe ser centralizada en relación con los dientes vecinos, siendo esta distancia responsable de determinar la presencia o ausencia de papila entre los dientes adyacentes y el implante osteointegrado. En el sentido vestíbulo-lingual, la plataforma del implante debe estar de 1 a 2 mm lingualizado en relación con la línea imaginaria que pasa por la vestibular de los dientes vecinos, lo que determinará el perfil de emergencia de la futura prótesis. Concluyó también que el uso de cicatrizadores de largo diámetro favorecen, mediante la compresión, el condicionamiento de los tejidos blandos, lo que no ocurre cuando se utilizan cicatrizadores de diámetro pequeño. Touati4 preconizaba el uso de prótesis provisionales 24 a 48 horas después de la reapertura. La técnica consistía en el moldeado del implante en el momento de la reapertura, instalación de cicatrizador y sutura; la prótesis provisional se confeccionaría en el laboratorio y se instalaría de 24 a 48 horas despues. Según el autor, esta técnica propiciaría un correcto perfil de emergencia prácticamente inmediatamente de la reapertura, además de contribuir en la aceptación por parte del paciente en cuanto a la forma, contorno y color de la futura corona definitiva. Daftary5 relató el desarrollo del sistema de abutments anatómicos por la Steri-Oss. Según el autor, el uso de este sistema sustituiría los cicatrizadores convencionales, pues ya estaría conformada la encía marginal con anatomía propia para cada diente que se va a sustituir. En la fase de reapertura se selecciona un abutment con la anatomía del diente que se va a sustituir, se espera que se complete la cicatrización gingival y entonces se realiza un moldeado convencional con hilo de alejamiento, momento en que se confecciona la prótesis en laboratorio de la forma tradicional y posteriormente se cimenta sobre el abutment anatómico. En 1996, Moscovitch y Sepa6 abogan por la necesidad y la previsibilidad de resultados estéticos con el uso de prótesis provisionales, pues permiten la evaluación de variables estáticas y dinámicas que son fácilmente corregidas en la prótesis provisional y posteriormente se transfieren a la corona definitiva. Juzgan necesaria la instalación de una prótesis provisional en la fase de cicatrización para la correcta definición del contorno y del perfil de emergencia ideal de cada diente que se va sustituir, lo cual se consigue con alargamientos y reducciones sucesivas del acrílico hasta que se obtiene una estética óptima, para entonces comenzar la fase de la corona definitiva. Bain y Weisgol7 describieron una técnica de copiar el perfil de emergencia conseguido con la temporización y la prótesis provisional: consiste en la instalación del cicatrizador convencional en la fase de reapertura; esperar la correcta maduración gingival alrededor de 2 a 5 semanas, para entonces confeccionar una prótesis provisional con la forma y contorno que se desea conseguir. Después se espera por una nueva acomodación gingival aproximadamente durante 5 semanas, y se realiza el moldeado; el espacio existente entre el dispositivo de conexión montado sobre la plataforma del implante que queda incluido en el moldeado, conocido como transfer y la encía, se rellena con resina acrílica auto-polimerizable que queda adherida al mismo, y se lleva al modelo de trabajo el espacio correcto que se corresponde con el perfil de emergencia obtenido con el uso de la prótesis provisional, que se trtansfiere al modelo de trabajo y consecuentemente se copia en la corona definitiva. Hinds8 describió una variación de la técnica de Bain7 para preservar el contorno gingival obtenido por la prótesis provisional que se transfiere al moldeado definitivo: después de la correcta definición del perfil de emergencia ideal, que se logra con el uso de una corona provisional, el margen gingival se delimita con lápiz en la prótesis provisional que entonces se remueve en la boca, se une con un análogo del implante o del abutment y se inserta en un moldeado de silicona. El análogo se sumerge en la silicona hasta la altura marcada con el lápiz en la provisional y se espera hasta su polimerización final. Se remueve la provisional y se instala un transfer para moldera abierta, se marca en el transfer la correcta posición de la cara vestibular de la provisional, el espacio existente entre esta y la silicona se rellena con resina acrílica auto-polimerizable, que queda adherida al transfer, y este entonces se desconecta del análogo y se instala en la boca. Si la duplicación del perfil de emergencia es correcto y el posicionamiento del transfer está bien marcado, el acrílico debe ocupar rigurosamente el mismo espacio de la prótesis provisional; entonces se realiza un moldeado convencional y el perfil de emergencia queda debidamente transferido para el modelo de trabajo . Bichacho y Landsberg9 preconizaron la instalación de cicatrizadores inmediatamente en la fase de reapertura. Con la cicatrización completa de la encía, se realiza un moldeado convencional en que el yeso aliviado da la forma y el perfil que se quiere conseguir, sobre lo cual se confecciona la provisional. Cuando la provisional se instala en la boca, hay compresión de la encía marginal, donde suponen los autores que se forma un perfil de emergencia de acuerdo con el diente vecino. Potashnick10 preconizó que se empezara cualquier procedimiento restaurador apenas entre de 4 y 6 semanas con la completa cicatrización gingival lograda con los cicatrizadores convencionales, plazo que considera necesario el autor para observar: <ol> <li> Distancia entre la plataforma del implante y el margen gingival. </div> </li> <li> Posición apical de la encía marginal. </div> </li> <li> Posición vestíbulo-lingual del cicatrizador en relación con el diente natural. </div> </li> <li> Angulación del pivote guía tornillado adentro del implante en relación con los dientes adyacentes y el arco opuesto. </div> </li> </ol> Phillips,11 contrariamente a Davidoff12 y Jansen,2 propone la instalación de un cicatrizador de pequeño diámetro en la fase de reapetura y confección de la restauración provisional o la restauración definitiva cerca de 2 a 4 semanas después. Entendía el autor que el uso de cicatrizadores de pequeño diámetro propiciaría el crecimiento máximo de los tejidos blandos, incluso de las papilas entre dientes e implantes, lo que facilitaría la creación de un mejor perfil de emergencia para las prótesis provisionales y definitivas. Jemt13 realizó un estudio comparativo de un grupo de 55 pacientes tratados con 63 implantes en la región anterior: 25 restaurados con provisionales inmediatamente en la fase de reapertura (grupo test) todos en la maxila (12 incisivos centrales, 11 incisivos laterales, 1 canino y 1 pre-molar); y otros 30 tratados de la forma convencional con cicatrizadores (grupo control); 37 implantes en la maxila (17 incisivos centrales, 11 incisivos laterales, 6 caninos y 3 pre-molares ) y solo 1 en la región de pre-molar inferior. En el grupo test en la fase de reapertura, los pacientes tenían sus abutments y sus respectivas prótesis provisionales instaladas inmediatamente, con un ligero sobre-contorno y un mínimo espacio dejado solamente próximo a los dientes adyacente. Los pacientes eran instruidos sobre el cepillado normal de sus dientes, incluso la prétesis provisional, y a usar el hilo dental. Se citaron nuevamente entre las 4-6 semanas siguientes, cuando las provisionales se manipulan y se reduce el sobre-contorno, hasta que se consigue la correcta cicatrización de los tejidos blandos, para entonces proceder al moldeado final. Concluyó el autor que el grupo test que usó prótesis provisionales obtuvo la conformación del contorno gingival de forma más rápida que el grupo control con los cicatrizadores, y que las papilas adyacentes a los implantes presentaban volúmenes semejantes para los 2 grupos, además de no presentar diferencias significativas en cuanto al nivel óseo para los 2 grupos. Concluyó también que la regeneración espontánea de los tejidos blandos ocurre en los períodos iniciales, pero permanece después la instalación de las coronas definitivas y se prolonga hasta cerca de 2 años. A largo plazo, los resultados se asemejan, y al contrario de lo que se pensaba, el uso de provisionales inmediatamente en la fase de reapertura no causa inflamación o pérdida ósea. Touatti14 en 1995, propone la instalación de las prótesis provisionales inmediatamente en la fase de reapertura de los implantes, pues induce la correcta morfología y maduración de los tejidos blandos. Concluye que los aspectos morfológicos y las discrepancias entre los implantes y los dientes naturales pueden solucionarse con abutments anatómicos, preparables o sobrefundidos, y que el margen gingival sería la clave para el éxito de la estética anterior. Landsberg,15 al trabajar con implantes inmediatamente después de la extracción dentaria, usando técnicas de regeneración ósea guiada y manipulación de tejidos blandos asociados para el encerramiento del alvéolo quirúrgico, no evidenció diferencias entre la instalación de cicatrizadores o provisionales en la reapertura cerca de 4 a 6 meses después de la instalación de los implantes, principalmente en la región anterior de maxila, y concluye que la selección de una u otra técnica no es determinante. Chang y colaboradores16 realizaron un estudio comparativo con 20 pacientes rehabilitados con 21 implantes en la región anterior, donde el diente natural adyacentes para cada implante se presenta en perfectas condiciones o con pequeñas restauraciones. Los implantes sen instalan de la forma convencional. En la fase de reapertura se procede a la colocación inmediata del abutment, que debe estar de 1 a 2 mm abajo del margen gingival. Después se realiza la cicatrización con la prótesis definitiva. Se debe observar: forma de la corona, dimensiones de los tejidos blandos, condiciones clínicas, fotos, satisfacción de los pacientes, comparando con el diente natural contralateral de paciente para paciente. También observaron que la cicatrización y maduración de los tejidos blandos ocurre hasta 3 años después de la instalación de las prótesis definitivas. Israelson y Plemons17 estudiaron técnicas regenerativas y cirugía plástica periodontal para restaurar la estética del seguimiento maxilar anterior en la rehabilitación con implantes y optaron por la instalación de los cicatrizadores convencionales en de la reapertura, que permanecen por 6 semanas hasta el inicio de la fase restauradora. Concluyen que es esta la mejor manera para conseguir mejor perfil de emergencia y mejor contorno gingival. Tarnow y colaboradores,18 realizaron un estudio prospectivo comparando con radiografías las distancias entre 2 implantes seguidos, midiendo la altura de la cresta ósea entre ellos y la reabsorción ósea alrededor de ellos, durante un período mínimo de 1 año y máximo de 3 años. El estudio consistió en la evaluación de 36 pacientes con tomas radiográficas en el momento de la exposición de los implantes, donde se medían: <ol> <li> Las distancias entre ellos en la altura de las plataformas. </div> </li> <li> La distancia comprendida entre las plataformas y la cresta ósea. </div> </li> <li> La distancia entre la plataforma de cada uno de los implantes hasta su respectiva cresta ósea. </div> </li> </ol> Observaron que cuando la distancia entre 2 implantes era menor o igual a 3 mm , había mayor nivel de reabsorción de la cresta ósea entre ellos (1,04 mm como promedio), además de una mayor reabsorción lateral o alrededor de cada implante (1,40 mm como promedio). Cuando esta distancia se volvía mayor que 3 mm, la reabsorción de la cresta ósea era de 0,45 mm como promedio, y la reabsorción lateral del orden de 0,6 mm, relativamente menor. Concluyeron los autores que siempre ocurre un proceso de reabsorción ósea lateral a los implantes después de la instalación de los abutment provocada por la presencia de placa bacteriana en la conexión entre el implante y el abutment, y que cuando los implantes eran posicionados en una distancia inferior a 3mm, la reabsorción lateral llevaba a una reabsorción de la cresta ósea entre los implantes que implica pérdida de altura, y que en dependencia de la situación y local de los implantes, podría comprometer la estética por la pérdida de altura de la encía y consecuente deficiencia de la papila, independientemente de la instalación de un cicatrizador o del abutment inmediatamente en la reapertura. Para Grunder y colaboradores,19 la creación de un contorno gingival con papilas completas y altura de la encía en armonía con el perfil gingival de la dentición natural adyacente, es el factor más dificil consegur para un resultado estético excelente. Afirmaron que un mejor resultado estético en la fase de reapertura se logra con una incisión semejante a la utilizada para la instalación del implante, y que un período de cicatrización de 4 semanas con cicatrizadores convencionales debe anteceder a la conexión de los abutments definitivos. Wõhrle20 en 1998, mostró la posibilidad de extracción dentaria con instalación inmediata de implante, abutment y provisional con el objetivo de preservar y minimizar la pérdida de tejidos blandos y duros que ocurre siempre después de una extracción dentaria, con grandes comprometimientos estéticos, principalmente en la región maxilar anterior. Concluyó que su técnica necesitaba mayores estudios para determinar los principios y bases biológicas a seguir, mientras observó la necesidad de mantener la prótesis provisional totalmente sin carga funcional durante todo el período de osteointegración, y que la corona definitiva solamente debía confeccionarse después de este período, cuando el perfil de emergencia estuviera completamente definido. Belzer y colaboradores,21 muestran algunas consideraciones protéticas acerca de los implantes instalados en la región de la maxila anterior. Afirmaron que una óptima estética de las restauraciones sobre implantes depende no solamente de parámetros protéticos o técnicos, sino también de parámetros anatómicos y quirúrgicos como: <ul> <li> Localización submocosa del implante. </li> <li> Adecuada posición tridimensional. </li> <li> Tiempo de cicatrización y estabilidad de los tejidos blandos periimplantares. </li> <li> Simetría de la corona clínica en relación con el diente contralateral. </li> </ul> Los autores optaron por la instalación de cicatrizadores convencionales y una espera de 2 semanas para la instalación de los abutments y el inicio de la fase protética. Kan y Rungcharassaeng22 afirmaron que el uso de un abutment temporal y una restauración provisional instalada inmediatamente, facilitaban el mantenimiento de la arquitectura gingival con una óptima estética, además de que elimina la necesidad de una provisional amovible durante la fase de cicatrización, cuando trabajaban con casos muy seleccionados de instalación inmediata de implantes posextracción dentaria. Estos autores plantean que la fase de la prótesis definitiva debe estar precedida de un período de osteointegración de 6 meses, período en el cual la restauración provisional debía quedar completamente sin carga funcional, solo manteniendo el contorno y el perfil de emergencia ideal de los tejidos blandos. Salama y colaboradores,23 describieron la dificultad de la formación de un correcto perfil de emergencia cuando un implante de corte circular sustituye un diente ovoide, intentando mantener armonía, balanceo y continuidad entre la prótesis sobre el implante y el diente adyacente en presencia de una zona estética. Describieron también una técnica de reapertura llamada de "abordaje de 3 estadios", que variaba de la técnica convencional de 2 estadios quirúrgicos, pues en el segundo estadio, después de realizada una incisión lingualizada, el retal se divide y rebate totalmente para vestibular, se instala el transfer y se realiza un moldeado de trabajo; a continuación se instala un cicatrizador de pequeña altura y el tejido gingival se reposiciona para que se produzca un completo cierre de los implantes, dejando los cicatrizadores como soporte de un espacio denominado "espacio muerto" entre el implante y los dientes adyacentes. Según los autores, esta maniobra propicia la formación de tejido conjuntivo en este "espacio muerto", con lo cual se gana en volumen y espesura de los tejidos blandos. Después de esperar durante 6 u 8 semanas, se lleva a cabo el tercer estadio quirúrgico, y la prótesis provisional moldeada en el segundo estadio, entonces se instala, devolviendo contorno, forma y perfil de emergencia a la región del implante. Saadoun y colaboradores,24 analizaron la selección y posición ideal del implante para propiciar estética a los tejidos blandos, llegando la conclusión de que para un completo resultado estético, se debían tener en cuenta algunos factores como: <ul> <li>Tipo de la sonrisa del paciente (alto, medio o bajo). </li> <li> Perfil del periodonto adyacente (cualidad y cantidad de mucosa ceratinizada). </li> <li> Topografía ósea del sitio receptor (clase I, II ó III de Seibert). </li> <li> Previsión de forma, posición y tipo de prótesis (cimentada o atornillada). </li> <li> Procesos quirúrgicos que ganan y mantienen el volumen de los tejidos blandos. </li> </ul> Los autores preconizan que para una gradual expansión de los tejidos blandos era necesaria la instalación de un abutment de pequeña altura, y la instalación de una prótesis provisional que serían gradualmente modificados hasta que se conseguiera una estética óptima, que ocurriría aproximadamente a los 6 meses, tiempo después del cual se iniciaría la restauración definitiva. Comprenden los autores que existe una pérdida de espesura gingival del orden de 0,75 mm hasta 6 meses después de laa reapertura, y de 0,90 mm en el primer año después de la conexión del abutment. Los efectos de esta pérdida serían minimizados con la espera por 6 meses para el comienzo de un tratamiento restaurador definitivo. <h4 align="justify">DISCUSIÓN </h4> El éxito de una prótesis sobre implante con excelencia estética, ocurre fundamentalmente debido al mantenimiento y/o recuperación de los tejidos blandos y duros que lo sustentan. En la revisión de la literatura, diversos autores defienden la utilización de cicatrizadores convencionales, 1,5,7,10,17,19,21,25-27 cicatrizadores de largo diámetro,2,3,12,28 cicatrizadores de pequeño diámetro, 1 cicatrizadores modeladores de encía, 5 utilización de prótesis provisionales inmediatamente en la fase de reapertura, 4,6,8,13,14,20,22,29 y hay algunos que muestran resultados semejantes para cicatrizadores y provisionales;15 otros abogan por el uso de cicatrizadores o provisionalesorios pasando directamente a la fase de confección de la corona definitiva, instalando el abutment definitivo en la segunda fase quirúrgica.16 Debe informarse al paciente sobre la dificultad de confeccionar una prótesis provisional que encubra la presencia de un cicatrizador y al mismo tiempo sea estética, unido a la dificultad de higienización de esta área recién operada. En la revisión de la literatura, se observa que la mayoría de los trabajos de autores que defienden la utilización de implantes con cicatrizadores de titanio, datan en su gran mayoría, de los años 1995 al 98. Sin embargo, los artículos que abogan por la instalación de prótesis provisionales inmediatamente en la fase de reapertura datan de 1999 en delante. La instalación pura y simple de un cicatrizador no anatómico provoca la aparición de una encía de contorno y forma circular, lo que no ocurre en la naturaleza. Existe cierta unanimidad en los artículos analizados en cuanto a la importancia de la correcta temporización y la ejecución de la restauración definitiva solamente después de la completa maduración de las tejidos blandos circunvecinos al implante. Independientemente del uso de prótesis provisional o del cicatrizador, la fase de temporización es de suma importancia. La preocupación por una completa cicatrización de los tejidos gingivales y la consecuente estética óptima, se manifiesta en todos los artículos pesquisados. Según Neadle,1 el uso de prótesis provisionales mantenidas durante 12 a 20 semanas, propicia la definición exacta del nivel gingival, y consecuentemente, determina la altura de colocación de la cerámica de forma subgingival. La temporización, preconizada por Touatti,4 por 24 a 48 horas con cicatrizadores, el moldeado inmediato y la confección de prótesis provisionales en el laboratorio, no parece práctico si pensamos en la incomodidad del paciente al permanecer 2 días con un cicatrizador en una región estética, además del tiempo que demora la instalación de la provisional. El paciente estaría en una fase aguda del posoperatorio, con suturas, y su encía en fase inicial de cicatrización. El propio autor, en otro artículo llegó a la conclusión de las desventajas de este proceder. De forma general, a pesar de las diferentes técnicas de temporización presentadas, es un consenso el hecho de que resulta necesaria la correcta maduración de las telas muelles alrededor del implante, y que un perfil de emergencia óptimo solo se logra con la utilización de una prótesis provisional con la forma del diente que se va a sustituir.1,2,4,5,10,14,24,26 Solo en un artículo 15 el autor concluyó ser indiferente ante el uso de cicatrizadores o provisorios en la segunda fase quirúrgica; en todos los demás artículos pesquisados se afirma la necesidad de una correcta temporización, ya sea con cicatrizadores o con prótesis provisionales. En cuanto al diámetro de los cicatrizadores, pueden ser pequeños, medios y largos. En relación con los de pequeño diámetro, solo Phillips11 adopta tal práctica, mientras Jansen,2 EI Askary,3 Davidoft12 y Misch,28 abogan por el uso de cicatrizadores de largo diámetro. Todos los demás autores que utilizan de cicatrizadores, optan por el uso de cicatrizadores de acuerdo con el diámetro del implante utilizado.1,5, 7,9,10,17,19,21,25,27 La realización de una cirugía en 3 tiempos, como plantea Salama,23 parece mucho práctica y segura, pues consigue ganar tejidos blandos en la región de los implantes cuando este tejido no es suficiente; además, tenemos que resaltar que para el paciente constituye el inconveniente de una cirugía más, por lo cual se le deberá consultar su opinión. Para los autores que preconizan la utilización de prótesis provisionales inmediatamente a la fase de reapertura, parece clásico el estudio comparativo de Jemt,13 cuando confrontó un grupo en que se utilizaron prótesis provisionales inmediatas con un grupo en el cual se instalaron cicatrizadores convencionales. Los resultados, a pesar de ser semejantes, evidenciaron la conformación del perfil de emergencia y cicatrización gingival con mayor rapidez sin pérdida ósea o cualquier otra contraindicación para la técnica. <h4 align="justify">CONCLUSIONES </h4> Aún existen muchas discrepancias sobre el asunto en cuestión, pero basándonos en la revisión de la literatura realizada pudimos concluir que: <ul> <li> Debemos siempre que sea posible, optar por el uso de la prótesis provisional inmediatamente en la fase de reapertura. </div> </li> <li> El uso de la prótesis provisional inmediata propicia la restauración de los contornos gingivales más rápidamente, si se compara con el uso de cicatrizadores. </div> </li> <li> El uso de la prótesis provisional inmediatamente en la fase de reapertura, traería un contorno más próximo del diente, sin la necesidad de fases intermediarias. </div> </li> </ul> <h4 align="justify">SUMMARY </h4> Immediate instalation of provisional protheses in implant reopening The study of techniques to reach aesthetics in the anterior region when using osseointegrated implants is of great importance. A literature review was made to compare effivciency and suitability of immediate provisionalization in re-opening of osseointegrated implants with respect to the set time (use of standardized cicatrizants and emergency profile cicatrizants). Immediate provisional denture in the phase of re-opening makes the restoration of the gingival contourn quicker when compared to the use of cicatrizants without intermediate phases required. Key words: provisional denture, anterior aestherics, emergency profile. <h4 align="justify">REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS </h4>  1. Neadle D, Chee W. Development of implant soft tissue emergence profile: A Technique. Journal Prosthetic Dent 1994;71(4):364-8. </div>  2. Jansen CE. Guided soft tissue healing in implant dentistry. J Calif Dent Assoc 1995;23(3):57-64. </div>  3. El Askary AES. Esthetic considerations in anterior single-tooth replacement. Implant Dent 1999;8(1):61-7. </div>  4. Touati B. Improving aesthetics of implant-supported restorations. 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