Actualización en técnicas ortodónticas distalizadoras

Mariela González Fernández; Rebeca Fernández Ysla

Actualización en técnicas ortodónticas distalizadoras

About the authors:

González Fernández, Mariela ^A01
Fernández Ysla, Rebeca

^A01

Abstract:

Debido al auge que ha tomado la distalización de sectores posteriores, se decidió profundizar en el tema para dar a conocer las técnicas distalizadoras que se usan actualmente en el mundo. Para ello se realizó una revisión de la bibligrafía sobre el tema que se encontraba en los centros de referencia de la capital e Internet. Se determinó que actualmente son muy usadas las espirales de niquel-titanio (NiTi) en la mayoría de las técnicas distalizadoras modernas, las que resultan más efectivas que los imanes repelentes. No obstante también se han continuado desarrollando las técnicas removibles con éxito.

Due to the growing interest that distalization of distal sectors has aroused, it was decided to delve into this topic to find out the distalization techniques in use worldwide. To this end, a literature review was made in the reference centers of the capital and on Internet. It was determined that at present the NiTi coils are widely used in most of modern distalization techniques since they are more effective than repelling magnets. Nevertheless, successful removable techniques are also being developed.

Keywords:

- distalización;
- mesogresión;
- técnicas distalizadoras;
- distalization;
- mesoggresion;
- distalization techniques.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Estomatología<h2>Actualización en técnicas ortodónticas distalizadoras</h2> <a href="#cargo">Dra. Mariela González Fernández y 1 Dra. Rebeca Fernández Ysla 1</a><a name="autor"></a><h4></h4><h4>Resumen </h4> Debido al auge que ha tomado la distalización de sectores posteriores, se decidió profundizar en el tema para dar a conocer las técnicas distalizadoras que se usan actualmente en el mundo. Para ello se realizó una revisión de la bibligrafía sobre el tema que se encontraba en los centros de referencia de la capital e Internet. Se determinó que actualmente son muy usadas las espirales de niquel-titanio (NiTi) en la mayoría de las técnicas distalizadoras modernas, las que resultan más efectivas que los imanes repelentes. No obstante también se han continuado desarrollando las técnicas removibles con éxito. Palabras clave: distalización, mesogresión, técnicas distalizadoras. Existen muchas modalidades de tratamiento sin extracciones de la maloclusión de clase II. Una de ellas consiste en convertir la relación molar de clase II en una de clase I mediante el desplazamiento de los molares superiores hacia distal en las etapas iniciales del tratamiento. La distalización se menciona por primera vez como aplicación del tratamiento extraoral en 1921 y, a partir de entonces, se desarrollaron técnicas tanto de fuerza extraoral 1-6 como intraoral removibles, 4,7 pero debido a que estas consisten en desplazar los dientes en contra de su movimiento fisiológico natural, hacia mesial, fueron rechazadas durante mucho tiempo. Sin embargo, con el desarrollo científico-técnico y el surgimiento de novedosos materiales, gran cantidad de ortodoncistas han retomado este tema para desarrollarlo e investigar al respecto. Debido al auge que ha tomado dicho método para corregir la mesogresión de sectores posteriores, decidimos profundizar en el tema, para dar a conocer las técnicas distalizadoras que se usan actualmente en el mundo. <h4>Desarrollo </h4> En 1978 Webb, Chaconnas y Caputo describieron las principales características del resorte espiral o coil-spring, y en 1988 Miura, Mog, Ohura y Karibe, aplicaron el niquel-titanio (NiTi) en la confección del resorte espiral. Esto abrió extraordinarias perspectivas terapéuticas, lo que ha hecho que se utilice en la mayoría de las técnicas distalizadoras modernas. 2,8-10 Este material, por su súper elasticidad, asegura fuerzas constantes y ligeras a la temperatura bucal sin importar la cantidad de activación. Además, tiene una gran memoria, de forma que permite su fácil colocación a bajas temperaturas. 9-11 Estos resortes producen un desplazamiento distal de 1 mm/mes, y en ausencia de los segundos molares permanentes, pueden lograrse hasta 2 mm/mes, con una pérdida de anclaje menor en este caso.12 Viazis recomienda, para aprovechar las propiedades del material, indicarle al paciente que alterne una bebida fría con una comida caliente una vez al día. Teóricamente, la bebida fría provoca que el NiTi caiga en su fase plástica, mientras los dientes se mueven entre consultas. La comida caliente llevará al material a la temperatura de activación rápidamente.11, 13 Dentro de las técnicas modernas más aceptadas entre los ortodoncistas de todo el mundo, está el péndulo, el cual consta de un botón de Nance modificado, unido a las primeras bicúspides, para el anclaje. Su elemento activo distalizador serán 2 ganchos en forma de cuerda de reloj de alambre TMA introducidos en 2 tubos palatales de las bandas de los primeros molares superiores. Este aparato, según plantea su autor, es capaz de lograr hasta 5 mm de movimiento distal en 3-4 meses, y tiene como ventajas la mínima cooperación necesaria del paciente, fácil fabricación, requiere de una sola activación y permite ajustar los resortes si fuera necesario corregir la posición de los molares (rotación o movimiento transversal).14-16 En numerosos estudios realizados por otros especialistas se ha encontrado que este aditamento produce una distalización con poca inclinación del molar cuando se le compara con otros métodos, al tiempo que permite el control sobre la rotación de los molares con un mínimo desplazamiento mesial de los premolares de anclaje.15,17 Además, en un amplio estudio realizado por McNamara, se recomienda como distalizador efectivo con un mínimo efecto sobre la dimensión vertical (fig.1). 17 <a href="/img/revistas/est/v40n3/f0105303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f0105303.jpg" width="309" height="200" border="0"></a> Fig. 1. Péndulo de Hilgers. Otro distalizador es el Belussi (fig. 2), que también tiene como elemento de anclaje un botón de Nance modificado, pero que incluye en este 2 tornillos de expansión unilateral que al activarse semanalmente (1/4 de vuelta), provocarán la distalización de los primeros molares superiores a cada lado. Lleva, además, 2 resortes en cuerda de reloj semejantes a los del péndulo, de alambre Crozat, que permiten preactivar el aparato y ajustar las posiciones del molar (fig.2). 18 <a href="/img/revistas/est/v40n3/f0205303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f0205303.jpg" width="290" height="201" border="0"></a> Fig. 2. Belussi. El Jones Jig es otro aparato fijo de gran aceptación. Posee igualmente un botón de Nance modificado como elemento de anclaje. Como elemento activador tiene un arco seccional que se fija al tubo molar por vestibular, el cual posee una espiral de NiTi que duplicará las fuerzas de 70-75 g sobre un rango de compresión de 1-5 mm sobre el molar. Lo anterior se logra ligando la espiral al brackett del segundo premolar superior mediante un gancho corredizo mesial al coil.19 Su autor plantea que se corrigen las clases II, cuando el primer molar está rotado, en 90-120 días; si no está rotado, entre 120-180 días, aunque en los pacientes braquifaciales puede demorar algún tiempo más(fig. 3 A y B). <a href="/img/revistas/est/v40n3/f03a5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f03a5303.jpg" width="318" height="96" border="0"></a> A <a href="/img/revistas/est/v40n3/f03b5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f03b5303.jpg" width="276" height="182" border="0"></a> B Fig.3. Jones-Jig. A: parte activa; B: botón de Nance modificado unido con las segundas bicúspides como anclaje. En estudios recientes este aparato se comparó con la fuerza extraoral y se encontró que lo aventajaba en rapidez, con un promedio de 8 meses aproximadamente, aunque esto estaba acompañado de un ligero desplazamiento mesial de la unidad de anclaje, mientras que la fuerza extraoral provocó distalización de las bicúspides.20 Otra técnica novedosa es la del K-Loop o lazo K. Esta posee, al igual que las anteriores, un botón de Nance modificado soldado a las primeras bicúspides o molares temporales. El elemento activo es precisamente este resorte construido con alambre TMA de 0,017'' x 0,025'', el cual se doblará en sus patas hacia abajo 20 grados para insertarse en el tubo molar y en el brackett de la bicúspide. Estos dobleces evitan la inclinación del molar una vez que se activa el lazo y serán de 8 mm de largo por 1,5 mm de ancho, cada uno. Con la primera activación el molar se desplazará 4 mm, y si se desea mayor desplazamiento se puede reactivar 2 mm después de 6 a 8 semanas de tratamiento. El rango de pérdida de anclaje es de 1 mm de movimiento mesial de la bicúspide por 4 mm de movimiento distal del molar, resultado similar al obtenido con magnetos o espirales de NiTi (fig.4). 21 <a href="/img/revistas/est/v40n3/f0405303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f0405303.jpg" width="338" height="161" border="0"></a> Fig. 4. Resorte K. El pistón fijo, creado por el Dr. Raphael Greenfield, es otro aparato con un botón de Nance modificado como anclaje. Este se suelda a las bandas cerca de la mucosa palatina (1/3 gingival de la banda). El movimiento se desarrollará mediante un sistema de 2 pistones compuestos por 4 tubos en las caras vestibulares y palatinas de las bicúspides y los molares y a través de los cuales pasará un alambre de 0,03'' que sostendrá una espiral de NiTi con 0,055'' de diámetro. El aparato se cementa y se activa a las 2 semanas, y luego se repite la operación cada 6-8 semanas (2 mm a cada lado). Esto provoca 25 g de fuerza a cada pistón, o lo que es lo mismo, 50 g/diente. Este aparato moverá el molar 1 mm/mes y se logra sobretratar a los 6-9 meses (fig.5) .También se puede usar la fuerza extraoral si se desea.22 <a href="/img/revistas/est/v40n3/f0505303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f0505303.jpg" width="353" height="200" border="0"></a> Fig. 5. Pistón fijo. Los aparatos removibles también se han desarrollado. Entre ellos tenemos la tablilla o splint distalizadora removible. Está compuesta por una placa acrílica que cubre los dientes de anclaje. Así, si se desea distalar a ambos lados, cubrirá de la primera bicúspide derecha a la primera bicúspide izquierda. Si se desea distalar unilateralmente, entonces se extiende por el lado opuesto hasta el último molar erupcionado. Esta placa levantará la mordida de 1 a 2 mm para permitir el desplazamiento del molar, fundamentalmente cuando hay sobremordida excesiva. La placa lleva, además, 2 retenedores internos y una espiral de NiTi que producirá 220 g de fuerza, y se reactivará al ser comprimida más allá del tubo molar o el botón pegado con bonding. Usualmente se logran de 1,5 a 2 mm de desplazamiento distal del molar. El autor lo recomienda sobre los demás aparatos removibles por su pequeño tamaño (fig.6 A y B). 23 <a href="/img/revistas/est/v40n3/f06a5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f06a5303.jpg" width="371" height="227" border="0"></a> A <a href="/img/revistas/est/v40n3/f06b5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f06b5303.jpg" width="317" height="231" border="0"></a> B Fig. 6. A y B: Splint. La placa distalizadora de Cetlin es otro método que combina el uso de fuerzas extraorales de 14 a 16 horas con una placa acrílica que se retira solamente para comer, la cual presenta 2 resortes que salen de palatino y contornean la cara mesial del molar a mover. Además, presenta 2 retenedores en los premolares y un arco vestibular de alambre rectangular cubierto por una fina capa de acrílico que contribuye al anclaje al contrarrestar las fuerzas reactivas hacia mesial, mientras evita la vestibuloversión de los incisivos. Antes de colocarse, deberán separarse los molares para que los resortes mesiales queden cerca del cuello del diente y se activarán 1 mm a cada lado en cada visita (fig.7 A y B). <a href="/img/revistas/est/v40n3/f07a5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f07a5303.jpg" width="278" height="185" border="0"></a> A <a href="/img/revistas/est/v40n3/f07b5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f07b5303.jpg" width="315" height="194" border="0"></a> B Fig. 7. A: componentes de la placa; B: placa Cetlin. Actualmente existe otra terapéutica muy moderna que se basa en el uso de imanes repelentes, la cual tiene significativas ventajas en relación con otros materiales utilizados para mover dientes, ya que son capaces de producir fuerzas ligeras y continuas por largos períodos de tiempo (fig. 8 A y B). <a href="/img/revistas/est/v40n3/f08a5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f08a5303.jpg" width="278" height="224" border="0"></a> A <a href="/img/revistas/est/v40n3/f08b5303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n3/f08b5303.jpg" width="276" height="230" border="0"></a> B Figura 8. Imanes repelentes. A: esquema de la parte activa (1: imanes, 2: arco seccional, 3: gancho deslizante, 4: tubo para extraoral; B: imanes distalizadores en boca). Se utilizan para distalizar en cada cuadrante maxilar donde se desee. Consta de 2 imanes opuestos que se colocan en un arco seccional con un aditamento deslizante mesial unido con el imán mesial, el cual actuará como gancho para permitir unir los 2 imanes y activarlos una vez que se hayan separado por movimientos dentarios. 24-26 Se deberán reactivar cada 2 semanas dando una fuerza de 8 onzas. Utiliza como anclaje un botón de Nance modificado. El rango de distalización que se obtiene está entre 3,7 y 5 mm.24 En cuanto a los efectos biológicos, se ha encontrado que las fuerzas magnéticas convierten los eritrocitos en 1/3 más delgados y alargados, y por lo tanto, aunque los capilares periodontales estén comprimidos por las fuerzas ortodóncicas, la sangre fluirá suavemente. Una pequeña cantidad de edema e inflamación periodontal radicular no provocará molestias. Se comprobó, además, que el campo magnético estático puede estimular sistemas enzimáticos, la proliferación celular y la osteogénesis; adicionalmente, no provoca cambios en la pulpa dental ni en los tejidos gingivales adyacentes a los imanes.27,28 Es muy importante en los imanes la correcta orientación de estos, así como mantener la distancia adecuada, puesto que de alejarse, pierden efectividad, ya que disminuye la fuerza de repulsión, además puede disminuir su duración. 25 Estos imanes, al igual que los resortes de NiTi son muy efectivos, pues ambos son capaces de desplegar fuerzas ligeras y continuas. Sin embargo, en varios estudios realizados, se plantea que el NiTi es más efectivo, lo que se basa en que logra sus objetivos más rápido y sin molestia alguna. 25, 28, 29 Por todo lo planteado anteriormente podemos concluir que: <ul> <li> Actualmente son muy usadas las espirales de NiTi en la mayoría de las técnicas distalizadoras modernas por sus propiedades superelásticas y de memoria de forma.</li> <li> Las técnicas removibles también se han continuado desarrollando. Entre ellas se encuentran el splint y la placa de Cetlin.</li> <li> Los imanes repelentes son también muy usados porque permiten desarrollar fuerzas ligeras y continuas, aunque son menos efectivos que los resortes de NiTi.</li> </ul><h4>Summary</h4> Due to the growing interest that distalization of distal sectors has aroused, it was decided to delve into this topic to find out the distalization techniques in use worldwide. To this end, a literature review was made in the reference centers of the capital and on Internet. It was determined that at present the NiTi coils are widely used in most of modern distalization techniques since they are more effective than repelling magnets. Nevertheless, successful removable techniques are also being developed. Key words: distalization, mesoggresion, distalization techniques.<h4>Referencia bibliográficas </h4><ol> <li> Ricketts R. Técnica bioprogresiva de Ricketts. 5 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 1992.p. 238-44.</li> <li> Proffit W. Ortodoncia. Teoría y práctica. 2 ed. Vol. 1. Madrid: Editorial Mosby-Doyma Libros; 1992.p. 483-8, 294-5.</li> <li> Marcotte M. Biomecánica en Ortodoncia. 37 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1983.p. 123-33.</li> <li> Graber TM, Newman B. Aparatología ortodóncica removible. 2 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1991.p. 26-66, 37-6, 92.</li> <li> Tenembaum M. Ortodoncia. Fundamentos y técnica. 2 ed. 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