<BR> <P>Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba <H2> Cirug&iacute;a maxilofacial ambulatoria en pacientes con riesgo hemost&aacute;tico</H2> <I><A HREF="#x">Dr. Jos&eacute; M. D&iacute;az Fern&aacute;ndez<SUP>1</SUP> y Dr. Ricardo P&eacute;rez Arredondo<SUP>2</SUP></A></I> <H4> RESUMEN</H4> Se presenta un m&eacute;todo de acci&oacute;n para exodoncia y cirug&iacute;a bucal mediana en personas con riesgo hemost&aacute;tico, para lo cual se analizaron 68 intervenciones en 57 pacientes: 49 con trastornos anticoagulantes cr&oacute;nicos y 8 con alg&uacute;n tipo de hemopat&iacute;a, que fueron realizadas en todos los casos con aplicaci&oacute;n de trombina en el alv&eacute;olo o superficie alveolar. En m&aacute;s de la mitad de los pacientes medicados con anticoagulantes, &eacute;stos se suspendieron antes y despu&eacute;s del acto quir&uacute;rgico, con hemostasia posoperatoria similar a la obtenida en aqu&eacute;llos que continuaron recibi&eacute;ndolos. La mayor parte de los per&iacute;odos posoperatorios evolucionaron satisfactoriamente y s&oacute;lo un bajo porcentaje present&oacute; sangrados leves, resueltos casi en su totalidad con medidas locales y ambulatoriamente. No se encontr&oacute; relaci&oacute;n alguna entre la complejidad y el resultado hemost&aacute;tico alcanzado. <P>Descriptores DeCS: CIRUGIA BUCAL; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS; HEMOSTASIS QUIRURGICA. <P>La inmensa mayor&iacute;a de las hemorragias odontol&oacute;gicas son causadas por factores locales: desgarros, mala posici&oacute;n de los colgajos, falta de sutura, traumatismos posquir&uacute;rgicos y otros; sin embargo, en los pacientes con trastornos de la coagulaci&oacute;n, el riesgo el sangrado se acent&uacute;a ante procedimientos quir&uacute;rgicos bucales, incluso hasta en los menos complejos.<SUP>1-3</SUP> <P>En las personas con alteraciones cr&oacute;nicas de la coagulaci&oacute;n suele suprimirse la medicaci&oacute;n anticoagulante, tanto antes como despu&eacute;s del acto quir&uacute;rgico, con el riesgo que esto implica para el deterioro vascular,<SUP>4,5</SUP> lo cual no excluye el hecho de que se haya tratado de obtener una hemostasia aceptable sin suspender el tratamiento anticoagulante, a partir de algunos elementos presentes en el mecanismo de la coagulaci&oacute;n, tales como: fibrina,<SUP>6,7</SUP> fibrin&oacute;geno y trombina,<SUP>8</SUP> factor XIII y aprotinina,<SUP>9</SUP> y finalmente un preparado comercial que contiene fibrin&oacute;geno, trombina, calcio, factor XIII y aprotinina, denominado Tissucol.<SUP>10</SUP> Si bien es cierto que no disponemos de este &uacute;ltimo como el sellante biol&oacute;gico de m&aacute;s demanda actual, s&iacute; tenemos experiencia con la trombina (Gelfoam) como hemost&aacute;tico alveolar en la cirug&iacute;a ambulatoria maxilofacial en sujetos con riesgo hemorr&aacute;gico.<SUP>11</SUP> <P>En este estudio nos propusimos comparar los resultados de la trombina en pacientes con las caracter&iacute;sticas ya se&ntilde;aladas, previa suspensi&oacute;n o no de la terapia anticoagulante, as&iacute; como comprobar su efectividad para controlar diversas hemopat&iacute;as asociadas con extracciones dentarias. <H4> M&Eacute;TODOS</H4> Durante el quinquenio 1992-1996 se realizaron 68 intervenciones con car&aacute;cter ambulatorio en el Servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, distribuidas en 62 extracciones dentarias y 6 operaciones de cirug&iacute;a mediana, vinculadas a exodoncias. Tres pacientes fueron operados m&aacute;s de una vez y en otros 2 se instalaron pr&oacute;tesis inmediatas. <P>En todos los casos se interconsult&oacute; con el cl&iacute;nico que trataba la enfermedad de base, a fin de programar la intervenci&oacute;n sin suspender la medicaci&oacute;n anticoagulante en unos pacientes y suprimirla antes y despu&eacute;s de la operaci&oacute;n en otros. <P>En las extracciones se coloc&oacute; el adhesivo o sellante dentro del alve&oacute;lo, una vez suturado, y en las alveoplastias de hasta 4 dientes se aplic&oacute; el material en toda la extensi&oacute;n de la superficie alveolar intervenida. <H4> RESULTADOS</H4> Se efectuaron 68 intervenciones en 57 pacientes: 39 hombres y 18 mujeres (68,4 y 31,6 %, respectivamente), cuyas edades fluctuaban entre los 19 y 73 a&ntilde;os. De ellos, 49 presentaban alteraciones cr&oacute;nicas de la coagulaci&oacute;n (85,9 %) y los 8 restantes, diversos tipos de hemopat&iacute;as (14,1 %). <P>Del total de operaciones, 58 (85,2 %) evolucionaron sin hemorragia posqui-r&uacute;rgica y en las 10 restantes (14,8 %) se present&oacute; un sangrado leve, controlado siempre en forma ambulatoria con tratamiento local: compresi&oacute;n, epinefrina, placenta humana o nueva aplicaci&oacute;n de Gelfoam. <P>En la tabla 1 se muestra el tipo de intervenci&oacute;n y su resultado con respecto a la hemostasia. <P>De los 3 pacientes operados m&aacute;s de una vez, en uno que requiri&oacute; 2 intervenciones y en otro 3, la magnitud o complejidad de los actos quir&uacute;rgicos no difer&iacute;an lo suficiente como para justificar la situaci&oacute;n hemost&aacute;tica que tuvo lugar en el per&iacute;odo posoperatorio. <CENTER></CENTER> <CENTER>TABLA 1. Tipo de intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica y resultado de la hemostasia</CENTER> <CENTER><TABLE CELLPADDING=4 > <TR> <TD VALIGN=TOP COLSPAN="4"> <CENTER>Sangrado</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Intervenci&oacute;n</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Pacientes</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>No.</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>%</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">1 extracci&oacute;n</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>35</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>5</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>14,3</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">2 extracciones</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>11</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>2</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>18,1</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">3 extracciones</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>2</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>28,6</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">M&aacute;s de 3 extracciones</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>9</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>-</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Extracciones m&uacute;ltiples</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">con alveoloplastia</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>6</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>1</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>16,7</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Total</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>68</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>10</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>14,8</CENTER> </TD> </TR> </TABLE></CENTER> En 2 pacientes se instalaron pr&oacute;tesis inmediatas; en uno con 4 extracciones y alveoloplastia tuvo lugar un ligero sangrado, mientras que en otro con esas mismas caracter&iacute;sticas la evoluci&oacute;n fue muy favorable. <P>De los 49 pacientes anticoagulados, en 21 de ellos no se suspendi&oacute; la medicaci&oacute;n anticoagulante, y de estos &uacute;ltimos, 18 no sangraron despu&eacute;s de la operaci&oacute;n, para el 85,8 %. De los 28 pacientes a los cuales se les suprimi&oacute; el anticoagulante, en 24 (85,7 %) no hubo hemorragia alguna, de modo que la diferencia observada en el per&iacute;odo posoperatorio al suspender o mantener la terap&eacute;utica anticoagulante, careci&oacute; de significaci&oacute;n. Uno de los 8 pacientes con diversas hemopat&iacute;as experiment&oacute; un sangramiento posquir&uacute;rgico moderado, para el 12,5 %, que fue controlado con medidas locales y administraci&oacute;n de plasma fresco congelado, puesto que presentaba un d&eacute;ficit del factor IX de la coagulaci&oacute;n. De estos resultados se desprende que s&oacute;lo en 8 de los 57 pacientes intervenidos (tabla 2) se produjo alg&uacute;n tipo de hemorragia posoperatoria. <CENTER></CENTER> <CENTER>TABLA 2. Condici&oacute;n cl&iacute;nica y resultados de la hemostasia posoperatoria</CENTER> <CENTER><TABLE CELLPADDING=4 > <TR> <TD VALIGN=TOP COLSPAN="4"> <CENTER>Sangrado</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Condici&oacute;n cl&iacute;nica</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>Pacientes</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>No.</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>%</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Con trastornos</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">anticoagulantes</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">cr&oacute;nicos:</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>49</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>7</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>14,2</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">- Suspendieron</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">anticoagulantes</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>28</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>4</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>14,2</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">- Mantuvieron</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">anticoagulantes</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>21</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>3</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>14,3</CENTER> </TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">Con diversas&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">&nbsp;</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%">hemopat&iacute;as</TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>8</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>1</CENTER> </TD> <TD VALIGN=TOP WIDTH="25%"> <CENTER>12,5</CENTER> </TD> </TR> </TABLE></CENTER> <H4> DISCUSI&Oacute;N</H4> Los resultados expuestos demuestran que el dise&ntilde;o terap&eacute;utico aplicado satisfizo las expectativas, dadas por el 85,2 % sin complicaciones y el 14,8 % con sangrado leve; todos resueltos con medidas de control local y ambulatoriamente, excepto en un paciente con d&eacute;ficit del factor IX de la coagulaci&oacute;n, que fue ingresado para administrarle hemoderivados seg&uacute;n sus necesidades. <P>Por otra parte, si bien cuando al realizarse en el mismo acto 2 exodoncias, el sangrado se present&oacute; en el 18,1 %, y cuando se efectuaron las extracciones m&uacute;ltiples con alveoloplastia se produjo en el 16,7 %, al hacerse m&aacute;s de 3 exodoncias (hasta 4) ning&uacute;n paciente experiment&oacute; hemorragia posoperatoria, circunstancias que llevan a pensar que el sangramiento es independiente de la complejidad de la intervenci&oacute;n quir&uacute;rgica. Igualmente, los resultados posquir&uacute;rgicos en los 49 pacientes anticoa-gulados cr&oacute;nicos con suspensi&oacute;n o mantenimiento de su medicaci&oacute;n anticoagulante, as&iacute; como en los 2 que recibieron pr&oacute;tesis inmediata, no inducen a atribuir significaci&oacute;n a estas influencias en uno u otro sentido. <P>No obstante, dada la gran variedad de los trastornos de la coagulaci&oacute;n, el tratamiento de estos pacientes debe aplicarse en concordancia con las indicaciones del hemat&oacute;logo,<SUP>1</SUP> de manera que aqu&eacute;llos con alteraciones de la primera fase (vascular y plaquetaria) podr&aacute;n ser tratados con maniobras y eventualmente transfusi&oacute;n de plaquetas o maniobras y administraci&oacute;n de diamino-arquinac vasopresina.<SUP>4,7,11</SUP> <P>A los pacientes con d&eacute;ficit de los factores de la coagulaci&oacute;n se les podr&aacute; administrar el factor faltante, plasma fresco congelado o vitamina K, en dependencia de la causa.<SUP>7,11</SUP> Otra alternativa terap&eacute;utica consiste en la utilizaci&oacute;n de preparados de fibrin&oacute;geno y trombina en forma local, lo cual qued&oacute; corroborado en nuestro estudio. Tambi&eacute;n se puede utilizar una combinaci&oacute;n de ambos. <P>En cuanto a la coagulaci&oacute;n alterada por tratamiento farmacol&oacute;gico espec&iacute;fico (por ejemplo anticoagulantes plaquetarios u orales), las opciones pueden ser interrumpir el tratamiento medicamentoso cuando sea posible o emplear, como en nuestro caso, un preparado local, con respuestas posoperatorias muy similares siempre que se realicen correctamente las maniobras quir&uacute;rgicas. <H4> AGRADECIMIENTOS</H4> <I>A </I>Iv&aacute;n Rizo Barreiro<I>, alumno ayudante de Cirug&iacute;a Maxilofacial, por su participaci&oacute;n en este trabajo.</I> <H4> SUMMARY</H4> An action method is presented for exodontia and mean oral surgery in persons at haemostatic risk, for that reason, we analyse 68 procedures in 57 patients. 49 presenting with chronic anticoagulant disorders and 8 some type of hemopathy, performed in all cases with application of thrombin into alveolus or alveolar surface. In more than half of patients given anticoagulants, theses were discontinuated before and after surgical procedure. Most of postoperative periods evolved satisfactorily and only a low percentage showed light bleedings, overcomed in almost as a whole using local and ambulatory measures. There wasn&acute;t any relation between complexity and the haemostatic result obtained. <P>Subject headings: SURGERY ORAL; AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES; HEMOSTASIS, SURGICAL. <H4> REFERENCIAS BIBLIOGR&Aacute;FICAS</H4> <OL> <LI> Blasco FC, Celebrin L. Prevenci&oacute;n de las hemorragias. ?Por qu&eacute; sangra un paciente?. Ateneo Argent Odontol 1994;33(2):32-5.</LI> <LI> &Aacute;lvarez AF, Torres M, Garc&iacute;a JM, Jensen CE, Costeralle E, Blasco FC. Exodoncia y tratamiento periodontal en pacientes con alto riesgo. Rev Argent Odontol 1993;25(1):62-6.</LI> <LI> Duperon D. Questions concerning the safety on the tissue adhesive. J Periodontol 1996; 57(10):237-43.</LI> <LI> Penner IA, Massouna MI. Hematology oncology coagulation disorders. Clin Med North Am 1993;6(5):491-9.</LI> <!-- ref --><LI> Awang MN. Closure of periantral fistula. Int J Maxillofac Surg 1995;23(1):110-5.</LI> <LI> Grey EG. Fibrin as a haemostatic in cerebral surgery. Surg Gynecol Obstet 1915; 21(3):452-8.</LI> <LI> Goldberg F, Torres MD, Bottero CI. Thermoplasticized guttapercha in endodontic surgical procedures. Endod Dent Traumatol 1996;16(4):429-33.</LI> <LI> Croubite EP. Use of thrombin and fibrinogen in skin grafting. J Am Med Assoc 1944;125(7):976-83.</LI> <LI> Matras H. Aplicaci&oacute;n de un adhesivo biol&oacute;gico en cirug&iacute;a oromaxilofacial. Q Zeits F&uuml;r Stomat 1993;95(3):223-9.</LI> <LI> Neckish R. Adhesi&oacute;n con fibrina: un m&eacute;todo para el tratamiento de las heridas producidas por la exodoncia en pacientes con di&aacute;tesis hemorr&aacute;gicas. Q Zeits Stomatol 1994; 96(7): 845- -53.</LI> <LI> Lee R, Bithell T, Foerster J, Althens J, Lukens D. Wintrobe?s clinical hematology. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993:2141-53.</LI> </OL> Recibido: 11 de febrero de 1999. Aprobado: 22 de junio de 1999. <BR>Dr. <I>Jos&eacute; M. D&iacute;az Fern&aacute;ndez.</I> Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba. <P>&nbsp; <BR><A NAME="x"></A><SUP>1</SUP> Especialista de II Grado en Cirug&iacute;a Maxilofacial. Profesor Asistente. Hospital Provincial ?Saturnino Lora?. <BR><SUP>2</SUP> Especialista de I Grado en Cirug&iacute;a Maxilofacial. Hospital Militar ?Dr. Joaqu&iacute;n Albarr&aacute;n Duany?. <DIR> <DIR>&nbsp; <BR> &nbsp; </DIR> </DIR>